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«Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Aba ...»

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Aus der Literaturübersicht im Kapitel 2.2. zeigen positive Therapieerwartungen einen guten prädiktiven Wert für den Therapieerfolg. Auch bestätigte sich insgesamt der Zusammenhang zwischen hoher Internalität bzw. tiefer Externalität und positivem Therapieoutcome, solange der Locus of Control in Bezug auf das spezifische Problemverhalten erhoben wurde. Spezifische therapiebezogene Kontrollerwartungen als Ausmass, in dem eine therapeutische Veränderung als vom eigenen Engagement, von der Kompetenz des Therapeuten oder vom Zufall abhängig betrachtet wird, wurden bisher nicht untersucht.

Bei der Operationalisierung des erarbeiteten integrativen Modells musste berücksichtigt werden, dass zurzeit kein Instrument zur Erfassung spezifischer Kontrollerwartungen im Psychotherapiebereich existiert. Aus diesem Grund wurde eine erste Studie geplant mit dem Ziel, ein geeignetes Instrument zur Erfassung der hier zentralen Variable therapiebezogene Kontrollerwartungen zu entwickeln und zu validieren (s. Hypothese 1 im nächsten Kapitel).

In einer zweiten Studie wurde dann anhand einer Stichprobe von Gruppentherapiepatienten die Überprüfung des theoretischen Modells angegangen (s. Hypothesen 2 bis 5 im nächsten Kapitel). Im Folgenden wird die Operationalisierung des Modells schematisch dargestellt.

Details zu den formulierten Hypothesen und Angaben zu den eingesetzten Instrumenten werden jeweils in den Kapiteln 3 und 4.2. beschreiben.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

Unabhängige Variablen

• Therapiebezogene Kontrollerwartungen (Internalität, powerful others-sozialbedingte Externalität, chance-fatalistische Externalität). Messinstrument: TBK Fragebogen zu Therapiebezogenen Kontrollüberzeugungen (s. Anhang A, Sektion A).

Abhängige Variablen (Outcome):

• Symptomverbesserung (Selbstrating). Messinstrumente: Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS), Interaktions-Angst-Fragebogen (IAF), Allgemeine Selbstwirksamkeit (SWE), Beck Angstinventar (BAI), Beck Depressionsinventar (BDI), SymptomChecklist (SCL-K-9), Fragebogen zu Lebenszufriedenheit (FLZ).

• Subjektive Einschätzung des Erfolgs bei der Erreichung von 3 individuell gesetzten Zielen (Goal Attainment Scaling).

• Einschätzung der allgemeinen Symptomverbesserung und Erfolg aus Patienten- und aus Therapeutensicht.

Ausgangsvariablen:

• Schwere der Symptomatik (subjektiv und objektiv). Messinstrumente: Wie beim Outcome.

• Patientenvariablen: soziodemographische und zusätzliche klinische Variablen (s. Anhang A, Sektion C; Ergänzung durch Angaben der Therapeuten).

Mediatoren:

• Handlungsabsicht: therapiebezogene Ergebnis- und Wirksamkeitserwartungen (s.

Anhang A, Sektionen B1 und B2). Die subjektive Wichtigkeit des Therapieerfolgs (Valenz) wurde bei dieser Stichprobe als gegeben vorausgesetzt.

• Handlung/aktive Teilnahme: attendance (Anzahl Sitzungen 0-11); Engagement zwischen den Sitzungen (Fremdbeurteilung durch die Therapeuten). Instrument: Skala Anstrengungsbereitschaft aus dem Therapeutenbogen (Regli & Grawe, in Vorbereitung).

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Fragestellungen und Hypothesen _________________________________________________________________________________

3. Fragestellungen und Hypothesen Im theoretischen Teil wurden Ansätze beschrieben, die das universelle Bedürfnis nach Kompetenz und Selbsdetermination in den Vordergrund stellen. Auf solchen Ansätzen stützen sich Bandura’s (1979) und Heckhausen’s (1989) Theorien, wonach eine Handlung (hier die aktive Teilnahme der Patienten am therapeutischen Prozess) von den subjektiven Ergebnisund Selbstwirksamkeitserwartungen abhängt. Ebenfalls eng verbunden mit der Ausführung einer Handlung sind Erwartungen in Bezug auf (innere und äussere) Faktoren oder Personen, welche die Handlung und schliesslich das erzielte Ergebnis kontrollieren oder steuern sollen (Levenson, 1972). Nach der Selbstregulationstheorie (Deci & Ryan, 1985) wirken sich innere motivationale Faktoren positiv auf die Ausführung einer Handlung aus.

Aus der Literatur sind Zusammenhänge zwischen positiven Therapieerwartungen und Therapieoutcome bekannt, wobei sich die aktive Teilnahme von Patienten am psychotherapeutischen Prozess als Mediator gezeigt hat. Es kann somit davon ausgegangen werden, dass sich Patienten mit positiven Therapieerwartungen stärker für den therapeutischen Prozess engagieren und dadurch positivere Therapieergebnisse erreichen als Patienten mit negativen Erwartungen. Auffälligerweise wurden Therapieerwartungen in den meisten Studien als allgemeine Erfolgserwartungen erhoben, wobei der aus theoretischer Sicht essentielle Aspekt der Kontrollerwartungen kaum einbezogen wurde. Mit der Untersuchung von therapiebezogenen Kontrollerwartungen und deren Zusammenhängen einerseits mit motivationalen, andererseits mit Outcome-Variablen wird mit dieser Arbeit versucht, einen Bereich abzudecken, der in der bisherigen Psychotherapieforschung vernachlässigt wurde.

Die Erfassung von Kontrollerwartungen im spezifischen Psychotherapiebereich ist neu und Gegenstand der ersten Studie, wobei es um die Entwicklung und Validierung eines geeigneten Instrumenten geht (Hypothese 1).





Die weiteren Hypothesen (2 bis 5) befassen sich mit der Überprüfung des theoretischen Modells, wonach Kontrollerwartungen den Therapieoutcome vorhersagen, auf der Prozessebene jedoch durch motivationale Variablen (Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen) sowie durch die konkrete Handlung (die aktive Teilnahme) mediiert werden.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Fragestellungen und Hypothesen _________________________________________________________________________________

3.1. Studie 1: Entwicklung und Validierung des TBK-Fragebogens 3.1.1. Erfassung therapiebezogener Kontrollerwartungen Fragestellung: Ist es möglich, Kontrollerwartungen nach dem Levenson-Konzept im spezifischen Psychotherapiebereich reliabel und valid zu erfassen?

Hypothese 1: Der Fragebogen zu therapiebezogenen Kontrollerwartungen (TBK) erweist befriedigende Gütekriterien. Insbesondere lassen sich die drei a priori postulierten Dimensionen Internalität, powerful others und chance faktorenanalytisch bestätigen. Diese bereichspezifischen Dimensionen unterscheiden sich von den vom IPCFragebogen erfassten allgemeinen Dimensionen.

3.2. Studie 2: Verlaufsuntersuchung 3.2.1. Patientenmerkmale und therapiebezogene Kontrollerwartungen Fragestellung: Hängen bereichsspezifische Kontrollerwartungen mit soziodemographischen und klinischen Variablen zusammen?

Hypothese 2: Therapiebezogene Kontrollerwartungen spiegeln einen vorläufigen Zustand ab und sind deshalb unabhängig von Geschlecht, Alter, familiärer und beruflicher Situation. Aufgrund der Bereichsspezifizität des TBK-Fragebogens werden bei Patienten mit früherer negativer Psychotherapieerfahrung tiefere Werte auf den TBKInternalitäts- und TBK-powerful others-Skalen erwartet als bei Patienten mit positiver Therapieerfahrung. Selbstzuweisung geht mit hoher Internalität zusammen. Die Einnahme von Psychopharmaka korreliert positiv mit Externalität und negativ mit Internalität. Bei unserer Stichprobe (Gruppentherapiepatienten mit sozialer Angst, s. Kapitel 6.1.) wird kein Zusammenhang zwischen der Intensität der Angstsymptomatik und therapiebezogenen Kontrollerwartungen erwartet. In Bezug auf die depressive Symptomatik ist hingegen ein negativer Zusammenhang mit Internalität und ein positiver Zusammenhang mit fatalistischer Externalität (TBK-chance) zu erwarten.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Fragestellungen und Hypothesen _________________________________________________________________________________

3.2.2. Therapiebezogene Kontrollerwartungen und Outcome Fragestellung: Können therapiebezogene Kontrollerwartungen vor Therapieanfang oder im ersten Teil des therapeutischen Prozesses das Ausmass des kurz- und längerfristigen Therapieerfolgs voraussagen? Wie ist die Vorhersagekraft der spezifischen TBK-Dimensionen im Vergleich mit den allgemeinen IPC-Dimensionen?

Hypothese 3: Hohe therapiebezogene Internalität, tiefe powerful others-Werte und tiefe fatalistische Externalität am Anfang der Gruppentherapie (und spätestens bis zur

5. Sitzung) sind Prädiktoren für Therapieerfolg bei Therapieabschluss und begünstigen die Aufrechterhaltung des therapeutischen Gewinns beim Follow-up drei Monate später. Längerfristige Veränderungen hängen mit hoher Internalität zu Therapieende zusammen. Allgemeine Kontrollerwartungen (IPC) zu Therapiebeginn haben keine Voraussagekraft in Bezug auf den Therapieoutcome.

3.2.3. Kontrollerwartungen im Verlauf Fragestellung: Wie sehen anfängliche Therapieerwartungen bei Patienten mit sozialen Ängsten aus? Verändern sich therapiebezogene Kontrollerwartungen im Verlauf einer Gruppentherapie?

Hypothese 4: Die meisten Patienten, die sich für unsere Gruppentherapie entscheiden, werden in Bezug auf die erwartete aktive Patientenrolle aufgeklärt und haben in der Regel durchschnittliche Werte auf den TBK-Internalitäts- und TBK-chanceSkalen. Bei einzelnen Patienten mit anfänglicher unterdurchschnittlicher therapiebezogener Internalität und überdurchschnittlicher fatalistischer Externalität wird allgemein eine Annäherung an den Durchschnitt im Verlauf der ersten Therapiehälfte erwartet. Überdurchschnittliche TBK-powerful others-Erwartungen sind hingegen häufiger und nehmen im ersten Therapieteil eher ab. In der zweiten Therapiehälfte haben sich therapiebezogene Kontrollerwartungen stabilisiert und es werden kaum noch Veränderungen festgestellt.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Fragestellungen und Hypothesen _________________________________________________________________________________

3.2.4. Prozessebene: Einfluss von Mediatoren Fragestellung: Gelten positive therapiebezogene Selbstwirksamkeitserwartungen, die subjektive Wichtigkeit einer aktiven Patientenrolle und die tatsächliche Teilnahme am therapeutischen Prozess als Mediatoren zwischen anfänglichen TBK-Werten und Outcome?

Hypothese 5: Hohe Internalität und tiefe Externalität am Anfang/in der ersten Hälfte der Gruppentherapie hängen zusammen mit einer aktiven Teilnahme am therapeutschen Prozess (Anstrengung, attendance) und mit der Handlungsabsicht (therapiebezogene Wirksamkeits- und Ergebniserwartungen). Aktive Teilnahme und Handlungsabsicht korrelieren jedoch auch mit dem Outcome. Der Einbezug dieser Variablen als Mediatoren erhöht die Varianzaufklärung des theoretischen Modells.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Methode _________________________________________________________________________________

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4.1. Untersuchungsdesign Die vorliegende Studie erfolgte in zwei Schritten mit zwei unterschiedlichen Stichproben.

4.1.1. Studie 1 Bei der Entwicklung des TBK-Fragebogens zu therapiebezogenen Kontrollerwartungen (Querschnittsuntersuchung) wurden 221 Abklärungspatienten untersucht. Alle Patienten von sechs an der Studie beteiligten Therapeuten, die beim Ausfüllen der routinemässig abgegebenen Fragebögen genügende Deutschkenntnisse gezeigt hatten wurden gefragt, an der einmaligen Fragebogenuntersuchung teilzunehmen. Der Studienfragebogen wurde zwischen der ersten und der dritten Abklärungssitzung ausgefüllt. Von insgesamt 226 Patienten stimmten 221 zu. Zur Prüfung der Test-Retest Reliabilität wurde 26 Patienten der TBK-Fragebogen eine Woche später noch mal vorgelegt. Details zum Vorgehen bei der Fragebogenentwicklung und zur Stichprobe werden im Kapitel 5 beschrieben.

4.1.2. Studie 2

An der Verlaufsuntersuchung nahmen 29 Patienten teil, die sich für eine Gruppentherapie zur Bewältigung sozialer Angst entschieden hatten. Die insgesamt vier Gruppentherapien fanden in den Jahren 2003 und 2004 an der Psychiatrischen Poliklinik des Universitätsspitals Zürich mit je 7 bis 8 Teilnehmern statt. Die therapeutische Leitung bestand für alle Gruppen aus der Referentin und einem Oberarzt der Spezialsprechstunde für Angststörungen. Beim zweiten Teil der vierten Gruppe wurde die Referentin wegen Mutterschaftsurlaub während fünf Sitzungen von einer erfahrenen Kollegin vertreten; die Follow-up Sitzung der letzten Gruppe fand mit den drei beteiligten Therapeuten statt. Das Therapiekonzept wird im Kapitel

4.3 beschrieben.



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