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«Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Aba ...»

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Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

Insgesamt bestätigte sich der Zusammenhang zwischen hoher Internalität bzw. tiefer Externalität und positivem Outcome, wobei konsistente Ergebnisse nur bei der Erhebung von Locus of Control in Bezug auf das spezifische Problemverhalten erhoben wurde (Tabelle 2).

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a ET=Einzeltherapie; GT=Gruppentherapie; Hypno=Hypnotherapie; (K)VT=(kognitive) Verhaltenstherapie; PA=psychoanalytisch orientierte Therapie b +Z=positiver Zusammenhang; KZ=kein Zusammenhang; LOC=Locus of Control; OUT=Outcome Veränderungsmessungen nach Gruppentraining sozialer Kompetenzen zeigten hohe Internalität bzw. tiefe Externalität als Prädiktoren für den Therapieerfolg (Pfingsten & Hinsch, 1982). Diese Autoren stellten ebenfalls eine enge Beziehung zwischen InternalitätExternalitätswerten vor Therapiebeginn und positiver Erfolgserwartung der Therapie fest. In einer späteren Studie mit einer ähnlichen Patientengruppe konnte das Ergebnis jedoch nicht repliziert werden (Leung & Heimberg, 1996). Insgesamt bestätigten sich allgemeine Kontrollüberzeugungen nicht als konsistente Prädiktoren für den Therapieerfolg. Die Anwendung der IPC-Skala auch in anderen spezifischen Bereichen (z.B. Schule) zeigte, dass die gemessenen Kontrollerwartungen keine generalisierten Einschätzungen persönlicher Einflussmöglichkeiten ermöglichen. Solche Erwartungen scheinen sehr bereichsspezifisch zu bleiben und Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

nur im untersuchten Kontext gelten (Ajzen, 1991; Lüthi, Grob, & Flammer, 1989). Für Fragestellungen, die sich auf bestimmte Lebensbereiche statt auf allgemeine Persönlichkeitsmerkmale beziehen (z.B. Psychotherapie), oder wenn Prognosen von spezifischen Handlungsbereichen angestrebt werden, erscheint deshalb der Einsatz bereichsspezifischer Erhebungsinstrumente besonders sinnvoll (Krampen, 1989).

So bestätigte sich die spezifische Externalität, zusammen mit Depression und Hoffnungslosigkeit als guter Prädiktor für Therapieabbruch bei Patienten mit Essstörungen (Steel et al., 2000). Bei Jugendlichen zeigte sich verhaltensbezogene Internalität als eine günstige Voraussetzung für die Erreichung therapeutischer Ziele (Weisz, 1986). Auch bei verhaltenstherapeutischen Behandlungen von Stottern konnte ein Zuwachs an Internalität im Verlauf der Therapie die Aufrechterhaltung des Therapiegewinns voraussagen, während eine Externalitätszunahme mit einer erhöhten Rückfallrate einherging (Craig, 1984).

2.2.2. Aktive Teilnahme und Outcome (Prozessebene) Es werden zunächst direkte Zusammenhänge zwischen der aktiven Teilnahme von Patienten und dem Therapieoutcome besprochen; in einem zweiten Schritt betrachte ich die Variable aktive Teilnahme im Kontext des therapeutischen Prozess.

Aktive Teilnahme Die aktive Teilnahme des Patienten am therapeutischen Prozess (patient collaboration) gilt als wichtiger Bestandteil der therapeutischen Beziehung und steht in den meisten Studien in einem positiven Zusammenhang mit dem Therapieoutcome (s. Tabelle 3).

Aktive Teilnahme in Form von homework compliance ist bei Gruppentherapien für soziale Phobie mit positivem Therapieoutcome bei Therapieende (Leung & Heimberg, 1996) oder beim Follow-up (Edelman & Chambless, 1995) verbunden. Positive Zusammenhänge zwischen der compliance mit Hausaufgaben und dem Outcome wurden auch in einer Übersicht von 32 Studien bestätigt (Kazantzis, Deane, & Ronan, 2004), wobei der Prozess, wie dies geschehen soll, ungeklärt bleibt (es wurden keine Zusammenhänge gefunden zwischen homework compliance und der allgemeinen Bereitschaft zu einer aktiven Teilnahme am therapeutischen Prozess).

Aus einer Literaturübersicht über Prozess-Outcome Faktoren in den letzten 50 Jahren wiesen 34 von 49 Untersuchungen positive Zusammenhänge zwischen patient cooperation und dem Therapieoutcome auf; in 37 von 51 Studien erreichten Patienten mit aktiver Beteiligung Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

an der therapeutischen Beziehung (contribution to the bond) bessere Therapieergebnisse (Orlinsky et al., 2004).

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a ET=Einzeltherapie; GT=Gruppentherapie; (K)VT=(kognitive) Verhaltenstherapie; NT=nondirective therapy; PA=psychoanalytisch orientierte Therapie; R=Entspannungstraining b +Z=positiver Zusammenhang; KZ=kein Zusammenhang; AT=aktive Teilnahme; OUT=Outcome Aus den verschiedenen Bestandteilen der therapeutischen Allianz zeigte sich bei depressiven Patienten der Faktor patient commitment als wichtigster Prädiktor für den Therapieerfolg (Marmar et al., 1989). Die Wichtigkeit des Beitrags von Patienten zur therapeutischen Allianz wurde in den letzten 20 Jahren mehrfach bewiesen (Hartley, 1985; Stiles, Shapiro, & Elliott,

1986) und scheint eine grössere Rolle zu spielen als der Beitrag des Therapeuten (Hatcher, Barends, Hansel, & Gutfreund, 1995), vor allem als Mediator zwischen Therapieerwartungen und Outcome (Abouguendia et al., 2004; Meyer et al., 2002).

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________





Aktive Teilnahme als Mediator zwischen Erfolgserwartungen und Outcome Aktuelle Studien zeigen, dass der Zusammenhang zwischen Erfolgserwartungen und Therapieoutcome durch die Qualität der therapeutischen Beziehung mediiert wird, wobei der Beitrag des Patienten eine wesentliche Rolle spielt (Tabelle 4). An einer Stichprobe depressiver Patienten konnte gezeigt werden, dass positive Erfolgserwartungen am Anfang der Therapie mit einer Abnahme der depressiven Symptomatik zusammenhängen und durch den tatsächlichen Beitrag des Patienten an der therapeutischen Beziehung mediiert wird (Meyer et al., 2002). Bei den Erfolgserwartungen aus der Sicht des Therapeuten zeigte sich hingegen ein direkter Zusammenhang mit dem Therapieerfolg ohne Mediationseffekt. Diese Ergebnisse konnten bei Patienten mit hauptsächlich affektiven und Angststörungen repliziert werden, die mit einer psychodynamisch orientierten Therapie behandelt wurden (Joyce, 2003). In dieser Untersuchung wurden Erfolgserwartungen und Outcome für individuell formulierte Ziele gemessen; die therapeutische Allianz war nach 7 Kriterien definiert (Ansprechen wichtiger Inhalte, wahrgenommene Empathie, compliance, Verständnis, wahrgenommene Unterstützung, gute Zusammenarbeit). Der Mediatoreffekt der therapeutischen Allianz aus Patientensicht (jedoch nicht aus der Sicht des Therapeuten) in der Vorhersage des Therapieoutcomes konnte auch im gruppentherapeutischen Setting bestätigt werden (Abouguendia et al., 2004).

Mediationseffekt der aktiven Teilnahme am therapeutischen Prozess Tabelle 4.

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a ET=Einzeltherapie; GT=Gruppentherapie; KVT=kognitive Verhaltenstherapie; IMI-CM= Imipramine + clinical management; IPT=interpersonal psychotherapy; PLA=placebo + clinical management;

ST=supportive Therapie b AT=aktiveTeilnahme; ERW=erwartete Verbesserung; OUT=Outcome; TB=therapeutische Beziehung; OUT=Outcome; WR=working relationship Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

2.2.3. Ausblick Aus der Literaturübersicht lässt sich bestätigen, dass Erfolgserwartungen von Patienten den Therapieoutcome beeinflussen, wobei der Zusammenhang nicht linear ist, sondern durch den aktiven Beitrag des Patienten zum Therapieprozess und zur therapeutischen Allianz mediiert wird. Es kann davon ausgegangen werden, dass sich Patienten mit positiven Therapieerwartungen stärker für den therapeutischen Prozess engagieren und dadurch bessere Therapieergebnisse erreichen als Patienten mit pessimistischen Erwartungen. Interessanterweise wurden Erfolgserwartungen in den meisten Studien sehr allgemein erhoben, indem nach der erhofften Verbesserung auf der Symptomebene oder nach der allgemein erwarteten Nützlichkeit der Therapie gefragt wurde. Versuche, Zusammenhänge zwischen initialen Kontrollüberzeugungen von Patienten und dem Therapieoutcome zu untersuchen scheiterten vermutlich aufgrund der mangelnden Bereichsspezifizität der eingesetzten Instrumente für den untersuchten Bereich (Psychotherapie). Aufgrund des grossen Interesses für das Thema überrascht, dass bisher kein Instrument zur Erhebung spezifischer therapiebezogenen Kontrollerwartungen von Patienten entwickelt wurde. Die vorliegende Studie versucht, diese Lücke zu füllen.

2.3. Integratives Modell

Aus dem beschriebenen theoretischen und empirischen Wissen ergibt sich ein Arbeitsmodell, das Zusammenhänge zwischen therapiebezogenen Kontrollerwartungen zusammenfasst (Abbildung 6):

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

Patientenvariablen:

Schwere der Symptomatik Psychotherapieerfahrung...

Therapiebezogene Kontrollerwartungen (TBK)

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Von Therapiebezogenen Kontrollerwartungen zum Therapieoutcome Abbildung 6.

Aufgrund der in diesem Kapitel vorgestellten theoretischen und empirischen Grundlagen gehe ich davon aus, dass initiale therapiebezogene Kontrollerwartungen einen direkten Einfluss auf den Therapieoutcome ausüben, indem therapiebezogene Internalität mit günstigeren Therapieergebnissen, Externalität mit ungünstigem (chance) oder gemischtem (powerful others) Therapieerfolg zusammenhängen.

Kontrollerwartungen sollen ihrerseits mit prä-existierenden Patientenvariablen wie der Schwere der Symptome oder früheren Psychotherapieerfahrungen zusammenhängen, wobei die Schwere der Symptomatik auch einen direkten Einfluss auf den Outcome ausüben kann.

Auf der Prozessebene gelten die Variablen Handlungsabsicht und Handlung/aktive Teilnahme als Zwischenstufen: günstige Kontrollerwartungen fördern die Absicht des Patienten, sich aktiv an der Psychotherapie zu beteiligen, was die Wahrscheinlichkeit eines aktiven Engagements erhöht und somit die Erreichung von positiven Therapieergebnissen begünstigt.

Nach diesem Modell wird also bei Patienten mit hohen Internalitätswerten erwartet, dass sie die Wichtigkeit einer aktiven Beteiligung für die Erreichung von guten Therapieergebnissen Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

anerkennen (Ergebniserwartung), sich eine aktive Beteiligung zutrauen (Wirksamkeitserwartung), sich tatsächlich engagieren (Handlung) und dadurch die geplanten Therapieziele eher erreichen als Patienten, welche den Erfolg der Therapie und die Möglichkeit einer aktiven Beteiligung externen, nicht beeinflussbaren Faktoren zuschreiben. Bei Patienten mit hohen Erwartungen an den Therapeuten (TBK-powerful others) gehe ich davon aus, dass der Therapieerfolg davon abhängt, ob sie eine passive Haltung einnehmen und den Therapeuten arbeiten lassen oder ob sie durch die Befolgung therapeutischer Anweisungen eine aktive Teilnahme aufbringen und dadurch einen therapeutischen Erfolg erreichen.

Unter Berücksichtigung der Zwischenstufen Handlungsabsicht und Handlung/aktive Teilnahme kann die Voraussagekraft des Modells gestärkt werden, indem Patienten einbezogen werden, die trotz günstigen Kontrollerwartungen einen unbefriedigenden Therapieoutcome erreichen, weil Ihnen z.B. (aus nicht erfassten Faktoren) die aktive Teilnahme nicht gelingt.

Einbezogen sind auch Patienten, die trotz ungünstigen Kontrollerwartungen (z.B. hohe powerful others Werte) durch eine aktive Teilnahme einen guten Therapieoutcome aufweisen.



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