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«Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Aba ...»

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Psychotherapeutische Prozesse laufen in einem komplexen menschlichen Kontext ab, der hauptsächlich von den aktuellen Lebensbedingungen sowie von den Persönlichkeitseigenschaften und Erfahrungen aller Beteiligten (Patienten und Therapeuten) abhängt. Die vielen Faktoren des Therapieprozesses, die mit Patient und Therapeut zusammenhängen und dessen Einfluss auf das Therapieergebnis in zahlreichen bisherigen Untersuchungen bewiesen wurde, sind im Generic Model of Psychotherapy zusammengefasst (Orlinsky et al., 2004).

Therapiebezogene Kontrollerwartungen spielen meines Erachtens bei den ersten drei Prozessebenen des Modells eine spezielle Rolle:

• Organisationsebene - der therapeutische Vertrag (therapeutic contract): Dazu gehören neben den Therapeutenrollen auch direkt vereinbarte oder (durch Vorinformationen über erwünsche Selbstinitiative) indirekt vermittelte Patientenrollen.

• Technische Ebene – therapeutische Operationen (therapeutic operations): Hier geht es um die gegenseitige Wirkung bei der Ausführung der vermittelten Rollen. Auf die Präsentation des Problems durch den Patienten (1) folgen eine Konzeptualisierung (2) und ein Interventionsvorschlag (3) durch den Therapeuten, die wiederum die Aufnahmebereitschaft und Umsetzung durch den Patienten (4) mitbedingen. Auf der Seite des Patienten gehe ich davon aus, dass die Äusserung wichtiger Anliegen (1) und die Umsetzung der in der Therapie erarbeiteten Strategien (4) (in der vorliegenden Untersuchung durch die aktive Teilnahme operationalisiert) von therapiebezogenen Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

Kontrollerwartungen mitbedingt werden (d.h. von der Erwartung, dass solche Handlungen vom Patienten selber oder vom Therapeuten gesteuert werden sollen).

• Interpersonale Ebene – therapeutische Beziehung (therapeutic bond): Auf der Patientenebene geht es um das Engagement in die therapeutische Beziehung und in die gemeinsame Arbeit.

Bei den weiteren drei (hier nicht näher erläuterten) Ebenen des Generic Model of Psychotherapy geht es darum, wie sich Patient und Therapeut in ihrer Rolle fühlen (self-relatedness), um gegenseitige positive und negative Auswirkungen während einzelner Sitzungen (insession impacts) sowie um die Wirkung zeitlicher Faktoren (temporal patterns).

Obwohl der Hauptfokus dieser Arbeit der Patientenvariable Kontrollerwartungen gilt, bleibt unbestritten, dass diese Variable in einem breiteren Kontext betrachtet werden muss, wobei sie in einer Wechselwirkung mit anderen Faktoren inklusive Therapeutenvariablen und Gruppenvariablen steht. Die Wechselwirkung mit Therapeutenvariablen ist vom ersten Kontakt her gegeben, wenn der Therapeut die Gruppentherapie vorstellt und mit dem Patienten ideale Voraussetzungen bespricht. Therapiebezogene Kontrollerwartungen beeinflussen vermutlich auch die Art, wie und z.T. welche Interventionen angeboten werden und natürlich auch die therapeutische Beziehung, obwohl diese zwei Aspekte im Gruppensetting weniger individualisiert sind als in einer Einzeltherapie. So gehen Forscher davon aus, dass Patientenerwartungen einerseits das aktive Engagement in der Therapie, andererseits die Aufnahmebereitschaft für die laufende Intervention beeinflussen und dadurch den Therapieoutcome mitbedingen (Arnkoff et al., 2002).

Anhand der dargestellten Überlegungen zu prozessualen Wirkfaktoren muss in der Interpretation von Zusammenhängen zwischen der Hauptvariable Kontrollerwartungen und dem therapeutischen Ergebnis berücksichtigt werden, dass unkontrollierte, zufällige oder natürliche Wirkungen durch bekannte, nicht erhobene (z.B. Therapeutenvariablen) und unbekannte Variablen (z.B. frühere Kontrollerfahrungen des Patienten) einen nicht zu unterschätzenden Teil der Outcomevarianz bestimmen.

Als Zusammenfassung der dargestellten theoretischen Ansätze können wir sagen, dass Individuen ein angeborenes Bedürfnis nach Kompetenz und Selbstdetermination haben. Sind sie in der Lage, internale Kontrollerwartungen und angemessene Kompetenzerwartungen zu entwickeln (oder erlaubt der Kontext deren Wahrnehmung), sind die Voraussetzungen gegeben, damit ihre Handlung (Eigenaktivität in der Psychotherapie) durch interne Motive gesteuert wird.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

2.2. Empirische Untersuchungen In diesem Abschnitt werden die wichtigsten Längsschnittstudien zusammengefasst, die sich auf Erwartungen bzw. Locus of Control von Patienten am Anfang einer Psychotherapie beziehen und dessen Zusammenhänge mit dem Therapieoutcome untersuchen. Im zweiten Teil (Kapitel 2.2.2.) wird anhand aktueller Studien auf der Prozessebene der Mediationseffekt der Patientenvariable aktive Teilnahme diskutiert.

2.2.1. Therapieerwartungen / Locus of Control und Outcome

Therapieerwartungen gelten als der drittwichtigste Faktor, der nach Patientenvariablen und Qualität der therapeutischen Beziehung das Therapieergebnis determiniert und allein etwa 15% der Outcome-Varianz erklärt (Lambert, 1992). Es gilt als bewiesen, dass Therapieerwartungen von Patienten den Therapieoutcome beeinflussen (Orlinsky et al., 2004). Der Mechanismus, wie das genau geschehen soll, ist jedoch nur teilweise untersucht worden. Zudem besteht in der Erfassung von Therapieerwartungen eine grosse Heterogeneität. Im Folgenden werden die zwei häufigsten Patientenerwartungen (Erfolgserwartungen und Rollenerwartungen) sowie der Locus of Control zu Therapiebeginn als Ausgangsvariablen berücksichtigt.





Erfolgserwartungen Die meistuntersuchten Patientenerwartungen sind Erfolgserwartungen (expectancies of improvement/of usefulness), wobei es oft um die allgemeine Frage geht, wie viel Erfolg oder Verbesserung sich ein Patient von der psychotherapeutischen Behandlung verspricht. In neueren Studien beziehen sich Erfolgserwartungen hingegen vermehrt auf klar definierte Ziele oder Zielverhalten (Abouguendia, Joyce, Piper, & Ogrodniczuk, 2004; Joyce, 2003;

Mussell et al., 2000).

Insgesamt erzielen Patienten mit positiven Erfolgserwartungen ein besseres Therapieergebnis als Patienten, die sich gegenüber der Wirksamkeit der Behandlung skeptisch äussern.

Dieses Resultat wurde bei unterschiedlichen Diagnosen (Panikstörungen, soziale Phobie, Depression, Essstörungen), Therapieansätzen (kognitive Verhaltenstherapie, psychoanalytisch orientierte Therapie, interpersonale Therapie) und Settings (Einzel- und Gruppensetting) bestätigt, vorausgesetzt dass Erfolgserwartungen konkret definiert werden (Tabelle 1).

So erwies sich eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppenbehandlung für soziale Phobie als besonders wirksam in der Reduktion sozialer Angst und Depression bei Patienten mit Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

positiven Erwartungen hinsichtlich des Therapieerfolges und der subjektiven Glaubwürdigkeit des Therapieangebotes (Safren, Heimberg, & Juster, 1997).

Allgemeine Erfolgserwartungen zeigten sich hingegen unabhängig vom Outcome bei spezifischen Therapieformen (Persson & Nordlund, 1983), bei einer Langzeit-Gruppentherapie (Oesterreich, 1981) und bei der multimodalen stationären Behandlung von Borderline Persönlichkeitsstörungen (Antikainen, Koponen, Lehtonen, & Arstila, 1994). Der Erfolg von Expositionen bei Zwangsstörungen liess sich auch nicht durch allgemeine Erfolgserwartungen voraussagen (Lax, Basoglu, & Marks, 1992), wobei die Autoren dieser Studie vermuten, dass die komorbide Depressivität als Störvariable gewirkt haben könnte.

Mit dem Fragebogen zu Psychotherapiemotivation (FPM) konnten keine Zusammenhänge zwischen Outcome einer stationären Gruppentherapie und Erwartungen gegenüber psychotherapeutischen vs. organmedizinischen Behandlungsansätzen sowie der Bereitschaft zur Übernahme einer aktiven Rolle festgestellt werden (Schneider, 1999).

Differentielle Zusammenhänge wurden zwischen spezifischen Erwartungen und spezifischen Therapieansätzen gezeigt: Erwartete Veränderungen im Verhalten und im Denken gingen wohl bei kognitiver Therapie, nicht jedoch bei Verhaltenstherapie oder bei analytisch orientierter Therapie mit einem positiven Outcome einher (Gaston, Marmar, Gallagher, & Thomson, 1989). Andere spezifische Erwartungen (bessere Einsicht oder Umgebungsveränderungen) zeigten in allen drei Therapieformen keinen Einfluss auf den Outcome.

Eine Literaturübersicht über 26 Studien (Arnkoff et al., 2002) bestätigte den allgemeinen Zusammenhang zwischen Erfolgserwartungen und Outcome, wobei sich bei neueren Untersuchungen herausstellte, dass ein positiver vs. neutraler Zusammenhang davon abhängt, welche Outcome-Variablen gewählt wurden. Aus der gleichen Übersicht zeigte sich beispielsweise, dass der von einigen Autoren postulierte Zusammenhang zwischen Erfolgserwartungen und Dropout keine empirische Unterstützung findet.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

Ausgewählte Untersuchungen: Erfolgserwartungen und Therapieoutcome Tabelle 1.

–  –  –

a FTM=Fragebogen zu Therapiemotivation b ET=Einzeltherapie; GT=Gruppentherapie; IT=interpersonale Therapie; (K)VT=(kognitive) Verhaltenstherapie; MED=Pharmakotherapie (Imipramine); P=Placebo; PA=psychoanalytisch orientierte Therapie; ST=supportive Therapie; R=Entspannungstraining; TAU=treatment as usual c +Z=positiver Zusammenhang; -Z=negativer Zusammenhang, KZ=kein Zusammenhang;

ERW=Erwartung; OUT=Outcome; TB=therapeutische Beziehung Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

Rollenerwartungen Eine Reihe von Studien untersuchten direkte Zusammenhänge zwischen initialen Rollenerwartungen von Patienten und Therapieoutcome; andere konzentrierten sich auf die Passung zwischen Rollenerwartungen von Patienten und Therapeuten (Duckro, Beal, & George, 1979; Richert, 1983) als möglicher Prädiktor für eine erfolgreiche Therapie. In dieser Untersuchung (kognitive Verhaltenstherapie für soziale Ängste im Gruppensetting) sind Rollenerwartungen durch die erwartete aktive Teilnahme vordefiniert.

Patienten, die ihre Patientenrolle als aktiv-engagiert wahrnehmen, profitieren am besten von einer Psychotherapie (Orlinsky et al., 2004). Eine Literaturübersicht über 37 Studien zwischen 1958 und 1996 (Arnkoff et al., 2002) ergab ebenfalls positive Zusammenhänge zwischen Rollenerwartungen und Outcome in fast der Hälfte der Untersuchungen, wobei es sich hier um ältere Studien handelte, die vor allem in der Erhebung der Outcome-Variablen (oft Dropout oder Anzahl besuchter Sitzungen) schwerwiegende methodische Schwächen aufzeigen. In einer neueren Studie konnte bei Suchtpatienten kein Zusammenhang zwischen der erwarteten adherence (eigene Rollenerwartung) und der tatsächlichen attendance eines stationären Kriseninterventionsprogramm nachgewiesen werden (De Weert-Van Oene, Schippers, De Jong, & Schrijvers, 2001). Arnkoff et al. kamen zum Schluss, dass der postulierte direkte Zusammenhang zwischen Rollenerwartungen und Therapieoutcome aufgrund der vorhandenen Literatur und der eingesetzten Messinstrumente nicht belegt werden kann.

Es scheint vielmehr so zu sein, dass Patientenerwartungen in Bezug auf die Rolle, welche die Patienten oder ihr Therapeut während der Behandlung übernehmen sollen, die therapeutische Beziehung oder die Rezeptivität für therapeutische Veränderungen beeinflussen und dadurch indirekt den Outcome mitbestimmen.

Locus of Control Eine weitere Serie von Studien fokussiert auf die wahrgenommene (interne oder externe) Kontrolle und setzt sie in Verbindung mit dem Psychotherapieoutcome, wobei die grundlegende Hypothese darin liegt, dass Internalität den Therapieerfolg begünstigt, während Externalität mit ungünstigeren Therapieergebnissen oder mit Therapieabbruch einhergehen soll.

Der Locus of Control wurde in den meisten Studien entweder mit der eindimensionalen Internalität-Externalitätsskala von Rotter (ROT-IE) oder multidimensional mit dem IPCFragebogen von Levenson erhoben. Spätere Studien messten die wahrgenommene Verantwortung für das persönliche Problemverhalten anhand der verhaltensbezogenen Locus of Control Behavior Scale (Craig, 1984).



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