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«Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Aba ...»

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Ein Grundprinzip der kognitiven Verhaltenstherapie liegt darin, dass Klient und Therapeut als Team an der Lösung eines Problems arbeiten, was die Entwicklung von Selbstinitiative und Selbststeuerung beim Patienten mitbedingt (Beck & Emery, 1981; Kanfer, Reinecker, & Schmelzer, 2006; Padewsky & Greenberg, 1995). Damit verbunden sind die erwähnten Kontrollerwartungen von Patienten in Bezug auf die Verantwortung für eine therapeutische Veränderung, die bei sich selber, beim Therapeuten oder beim Zufall gesehen werden können.

Bei (zu) hohen Erwartungen an den Therapeuten (powerful others) wird möglicherweise analog zur traditionellen Arzt-Patient Beziehung eine möglichst rasche und effiziente Hilfe erwartet: so kann eine ähnliche Situation wie am Anfang der Einleitung eintreten, in der Patientin J. eine passive Rolle übernimmt und dem Therapeuten die Verantwortung für eine Milderung der Beschwerden überlässt. Damit sich eine psychotherapeutische Intervention nicht als frühzeitig oder nutzlos erweist erscheint es deshalb besonders sinnvoll, grundlegende Therapieerwartungen von Patienten möglichst früh zu klären.

Ein erstes Ziel dieser Arbeit ist die Erhebung von Therapieerwartungen als spezifische Kontrollerwartungen, welche auf der theoretischen Ebene als Vorstufe für das aktive Engagement in der Therapie definiert werden. Weil zur Zeit kein Instrument existiert, das Kontrollerwartungen in der spezifischen Psychotherapiesituation misst, wurde der Fragebogen zu therapiebezogenen Kontrollerwartungen entwickelt und an einer Stichprobe von 221 ambulanten Abklärungspatienten validiert.

In der darauf folgenden Längsschnittstudie wurde dann anhand einer Stichprobe von 29 Psychotherapiepatienten die prädiktive Validität von therapiebezogenen Kontrollerwartungen (TBK) in Bezug auf den Outcome von Gruppentherapien zur Bewältigung sozialer Ängste untersucht. Dabei wurden motivationale und handlungsbezogene Patientenvariablen (u.a.

die aktive Teilnahme der Patienten am psychotherapeutischen Prozess) mitberücksichtigt und dessen Einfluss als Mediatoren zwischen Kontrollerwartungen und Outcome überprüft.

Aufgrund der Ergebnisse wird die Wichtigkeit von therapiebezogenen Kontrollerwartungen als Vorbedingung für ein aktives Engagement in den therapeutischen Prozess und für die Erreichung von positiven Therapieergebnissen diskutiert sowie Implikationen für die zukünftige Psychotherapie und Forschung besprochen.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

2. Theoretischer und empirischer Hintergrund

2.1. Theoretische Annahmen 2.1.1. Kontroll- und Kompetenzbedürfnis Durch Kontrolle wird das Leben voraussagbar und planbar (Oesterreich, 1981). Gehen wir davon aus, dass alle Menschen ein angeborenes Kontroll- und Kompetenzbedürfnis haben, kann erwartet werden, dass Kontrolle und Kompetenz unter normalen Bedingungen auch angestrebt werden. Auf der Annahme eines grundsätzlichen, angeborenen Bedürfnisses nach erlebter Kompetenz und Selbststeuerung (self-determination) stützten sich die im nächsten Kapitel ausgeführte Theorie der Selbstregulation (Deci & Ryan, 1985) und weitere ähnliche Konzepte wie das angeborene Bedürfnis nach Selbstaktualisierung (selfactualization) (Maslow, 1954), das Autonomiebedürfnis (Murray, 1938) oder die Theorie geplanter Handlungen (Ajzen, 1991). Solche (intrinsische) Bedürfnisse stellen die Grundlage für eine ganze Palette von Handlungen dar, mit denen die Individuen versuchen, Herausforderungen zu bewältigen. Werden solche Herausforderungen als bewältigbar wahrgenommen und entsprechen sie den Kompetenzen des Individuums, ist die Befriedigung der Grundbedürfnisse von Kontrolle und Kompetenz möglich, was die Wahrscheinlichkeit einer Handlung erhöht (Fay & Frese, 2000).

Es ist zu unterscheiden zwischen dem universellen Kompetenzbedürfnis und den spezifischen Erwartungen, dieses Bedürfnis befriedigen zu können. Solche Erwartungen werden einerseits durch persönliche Kontingenzerfahrungen, andererseits durch vorhandene respektive angebotene Kontrollmöglichkeiten gesteuert. „Social agents cannot determine whether or not a person will desire to be competent. They can only decide whether people will be given the opportunities to experience themselves as competent (...). It is ultimately an optimistic meta-theory, because it holds that motivation is intrinsic. If social contexts can manage to set up opportunities, people will actively strive to become more competent” (Skinner, 1995, S. 16). Mit anderen Worten: Jedes Individuum hat das Bedürfnis, sich kompetent zu fühlen und Kontrolle auszuüben. Um auch danach zu handeln und Selbstinitiative zu zeigen ist es jedoch nötig, dass die angebotenen Kontrollmöglichkeiten wahrgenommen werden, und dass das Individuum erwartet, von diesen Gebrauch machen zu können.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

Im psychotherapeutischen Kontext und insbesondere in der kognitiven Verhaltenstherapie spielen solche Erwartungen eine besondere Rolle, indem sie mit der Entwicklung von Eigeninitiative und Selbststeuerung zusammenhängen: „Il n’y a pas de changement sans (...) espérance d’un résultat ou attente d’une quelconque efficacité de la thérapie qui va être entreprise (…). Le thérapeute développe donc chez le patient la capacité d’auto-régulation de ses comportements. Ce qui lui permettra de généraliser à l’extérieur de la situation thérapeutique les changements qui ont été appris„ (Cottraux, 1995, S. 7).





Ausgehend von einem universellen Kontroll- und Kompetenzbedürfnis geht es in dieser Arbeit darum, Kontrollerwartungen als Vorbedingungen für die Entwicklung von Eigeninitiative (aktive Teilnahme am psychotherapeutischen Prozess) zu untersuchen.

2.1.2. Erwartete Kontrolle und Handlung

Auf der konzeptuellen Ebene kann die Aussage von Cottraux durch drei theoretische Ansätze unterstützt und ergänzt werden: Bandura’s sozial-kognitiver Ansatz, Heckhausen’s Erwartungs-Wert-Theorie und Deci’s Theorie der Selbstregulation.

Nach Bandura hängt die Wahrscheinlichkeit, dass sich jemand in einer bestimmten Weise verhält, von der Erwartung ab, dass a) ein bestimmtes Verhalten zu bestimmten Ereignissen führt (Ergebniserwartung) und dass b) jenes Verhalten erfolgreich ausgeführt werden kann, das für das Erreichen des angestrebten Ergebnis nötig ist (Selbstwirksamkeitserwartung) (Bandura, 1979). Die Motivation, eine bestimmte Handlung auszuführen, wird also von der Erwartung geprägt, diese selber und erfolgreich ausführen zu können. Nach Bandura würde die aktive Teilnahme eines Patienten am psychotherapeutischen Prozess (Handlung) abhängig sein a) von seiner Erkenntnis, dass aktives Engagement eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg einer Psychotherapie ist und b) von der Erwartung, dass er in der Lage ist, eine solche Leistung zu erbringen.

Heckhausen beschreibt zwei Aspekte menschlicher Motivation als wesentlich: Die Stärke der Tendenz, auf eine bestimmte Art zu handeln, hängt a) von Erwartungen bezüglich der subjektiven Eintretens-Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses als Folge einer Handlung (Erfolgserwartung) und b) von der subjektiven Wichtigkeit des Ereignisses (Valenz oder Wertigkeit) ab (Heckhausen, 1989). Betrachtet ein Patient sein aktives Engagement als notwendig für das Gelingen einer Psychotherapie und ist ihm dieses Gelingen wichtig, bestehen nach Heckhausen gute Chancen, dass er auch tatsächlich aktiv mitmachen wird. Heckhausen’s Erfolgserwartung ist Bandura’s Ergebniserwartung ähnlich, indem sie sich auf den ZusamTherapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

menhang zwischen Verhalten und Konsequenz bezieht. Aus der Kombination dieser zwei Ansätze ergibt sich folgende Überlegung (Abbildung 1): Die Handlungsmotivation hängt davon ab, ob der Patient eine spezifische Handlung (z.B. die aktive Teilnahme) als notwendige Voraussetzung für das Gelingen einer Therapie betrachtet. Damit sich daraus tatsächlich eine Handlung ergibt, muss der Patient auf seine Möglichkeiten vertrauen, in einem Bereich Selbstinitiative zu zeigen, in dem er bisher ohne externe Hilfe nicht erfolgreich war. Zudem muss ihm der Therapieerfolg wichtig genug sein, was z.B. im Fall eines sekundären Krankheitsgewinns nicht so eindeutig wäre.

ERGEBNIS- bzw. ERFOLGSERWARTUNG

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Das oben aufgeführte zusammenfassende Modell beschreibt drei Determinanten der spezifischen Handlung aktive Teilnahme. Es bleibt jedoch offen, ob sich die beschriebenen Erwartungen auf interne oder auf externe Veränderungsmechanismen beziehen: Ein Patient kann beispielsweise der Überzeugung sein, dass seine aktive Teilnahme von seinem Therapeuten angeregt oder gutgeheissen werden soll. Das Modell erläutert auch nicht, wie durch missglückter Bewältigungsversuche angeschlagene Selbstwirksamkeitserwartungen eines Patienten (insbesondere am Anfang einer Therapie) funktionieren oder wie diese gesteuert werden. Deci & Ryan’s Theorie der Selbstregulation (self-determination) bietet diesbezüglich eine sinnvolle Ergänzung.

Die Theorie der Selbstregulation unterscheidet zwischen intrinsisch und extrinsisch motiviertem Verhalten (Deci & Ryan, 1985). Intrinsisch motivierte Handlungen werden freiwillig, aus echtem Interesse und ohne externe Belohnung durchgeführt und werden durch das BedürfTherapiebezogene Kontrollerwartungen: Theoretischer und empirischer Hintergrund _________________________________________________________________________________

nis nach Kompetenz und Selbstregulierung gesteuert. Ein intrinsisch motivierter Patient würde beispielsweise eine Therapie aufnehmen, weil er sich unabhängig von externem Druck besser kennen lernen oder gewisse Verhaltensmuster im Kontext seiner Familiengeschichte verstehen möchte. Extrinsisch motiviertes Verhalten hängt hingegen mindestens teilweise von externen Kontingenzen ab und hat einen instrumentellen Charakter, indem es auf die

Erreichung einer Belohnung bzw. die Vermeidung einer negativen Konsequenz abzielt. Extrinsisches Verhalten ist somit nur bedingt selbstreguliert und durch freie Wahl determiniert:

“when a behavior is self- determined, the regulatory process is choice, but when it is controlled, the regulatory process is compliance (or in some cases defiance)” (Deci, Vallerand, Pelletier, & Ryan, 1991, S. 327).

Bei extrinsisch motiviertem Verhalten unterscheiden die Autoren zwischen vier Stufen zunehmender Selbstregulation: a) Externe, b) Internalisierte (introjected), c) Identifizierte (identified) und d) Integrierte Regulation. Ausschliesslich extern regulierte Verhaltensweisen werden aufgrund einer externen positiven oder negativen Kontingenz ausgeführt (z.B. Aufnahme einer Psychotherapie aufgrund eines Ultimatums des Arbeitgebers oder in einem forensischen Rahmen). Internalisierte Regulation bezieht sich auf Regeln oder Druck, die von der betroffenen Person internalisiert wurden; die Kontingenzen sind in diesem Fall weniger extern (z.B. Schuldgefühle bei der Aufnahme einer Therapie mit dem Ziel, den eigenen Kindern langjährige Ängste möglichst nicht zu übertragen). Ist die ausgeführte Handlung mit persönlichen Werten verbunden und wird aus eigener Wahl ausgeführt, ist sie am ehesten durch identifizierte Regulation gesteuert (z.B. Entscheidung für eine Therapie aufgrund der Annahme, als Berufstätiger im sozialen Bereich solle man keine ungelösten Konflikte haben).

Bei der integrierten Regulation stimmt das Verhalten voll mit gut integrierten Werten oder Bedürfnissen überein (z.B. Patient, der nach abgeschlossener Therapie von sich aus ein paar zusätzliche Sitzungen zur Rückfallprophylaxe vereinbart). Deci & Ryan definieren mangelnde Motivation (amotivation) als weitere Kategorie, die mit Gefühlen von Inkompetenz, Kontrollverlust und mangelnden Ergebniserwartungen zusammengeht. In dieser Kategorie wären Patienten zu finden, die zu einer Therapie gezwungen wurden und nicht an deren Wirksamkeit glauben.



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