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«Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Aba ...»

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Der gefundene negative Zusammenhang zwischen Erwartungen an den Therapeuten (TBKP) und der konkreten aktiven Teilnahme am therapeutischen Prozess (Anstrengung) stimmt überein mit der Annahme, dass Menschen mit hohen sozialbedingten Kontrollerwartungen an die Veränderbarkeit einer gewissen Situation glauben, jedoch keine Veränderung durch eigenes Handeln erwarten (Levenson, 1974). In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass bei solchen Menschen eine konkrete Handlung auch tatsächlich ausbleibt. Tiefe TBK-P Werte sind eine wichtige Voraussetzung für eine aktive Teilnahme am psychotherapeutischen Prozess, und durch die Mediation der aktiven Teilnahme werden auch positive Therapieergebnisse erreicht. Die Frage, ob Patienten mit hohen TBK-P Werten z.B. dank starker Hoffnungen auf die Therapeuten und strikter Befolgung therapeutischer Anweisungen im Verlauf positive Therapieergebnisse erzielen, muss zumindest für die untersuchte Stichprobe negativ beantwortet werden.

Interessant ist die unterschiedliche Wichtigkeit der aktiven Teilnahme für die verschiedenen Outcomeskalen. Bei der Reduktion situativer sozialer Angst (LSAS), oder für den Therapieerfolg aus Therapeutensicht hing der Einfluss der TBK-P-Skala stark davon ab, ob sich ein Patient tatsächlich stark engagierte oder nicht. Für die Reduktion des allgemeinen BeTherapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

schwerdedrucks nach SCL-K-9 scheinen hingegen tiefe TBK-P Werte einen direkteren positiven Einfluss zu haben, indem hier die Anstrengung der Patienten nur einen geringen zusätzlichen Einfluss ausübte.

Zusammenfassend können die Ergebnisse einer ersten Modellprüfung so interpretiert werden, dass initiale TBK-Internalität eine günstige Voraussetzung für die längerfristige Reduktion sozialer Angst darstellt, wobei therapiespezifische Selbstwirksamkeitserwartungen (Handlungsabsicht) das Ergebnis mitbeeinflussen. Bei TBK-powerful others sieht es so aus, dass der direkte Effekt auf den Outcome allgemein schwächer ist und durch die tatsächliche Anstrengung (Handlung) des Patienten mediiert wird. Auf der Modellebene würde der Einbezug von Handlungsabsicht und Handlung als motivationale Schritte zwischen therapiebezogenen

Kontrollerwartungen und Outcome das theoretische Modell (Kapitel 2.3., Abbildung 6) folgendermassen ergänzen (Abbildung 20):

–  –  –

Abbildung 20. Modell zur differenziellen Wirkung von TBK-I und TBK-P auf den Therapieoutcome Aus den differentiellen Zusammenhängen zwischen TBK-I bzw. TBK-P und einzelnen Outcome Skalen kann spekuliert werden, dass therapiebezogene Internalität über kognitive Prozesse die Erhöhung von Selbstwirksamkeitserwartungen (Handlungsabsicht) begünstigt, was sich wiederum positiv auf den Outcome auswirkt. Tiefe sozialbedingte Externalität (TBK-P) hätte hingegen eher einen positiven Einfluss auf das Verhalten (Handlung) im Sinne von Reduktion der Vermeidung und aktive Bewältigung von Situationen und würde über diesen Weg zu positiven Therapieergebnissen führen („just do it“). Nach diesen hypothetischen Überlegungen wäre therapiebezogene Internalität also ein kognitives, situationsbezogenes;

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

powerful others ein verhaltensbezogenes, allgemeineres Konstrukt. Längere Follow-upErhebungen könnten mehr dazu aussagen.

Die Unabhängigkeit zwischen externen, jedoch nicht zufallsorientierten Behandlungserwartungen und Selbstwirksamkeit ist nicht neu. Bei Panikpatienten konnte beispielsweise gezeigt werden, dass die Wahl einer Behandlung mit oder ohne Medikamente unabhängig von der Höhe des Selbstwirksamkeitserlebens geschieht (Mundt, 2002). Hohe Erwartungen gegenüber Medikamenten (oder Therapeuten) am Anfang einer Psychotherapie scheinen also nicht per se Indikatoren für geringe Selbstwirksamkeit im psychotherapeutischen Prozess zu sein. Es ist durchaus möglich, dass für die Entwicklung therapiebezogener Selbstwirksamkeit die Internalität zuständig ist und dass gewisse clusters wie z.B. gleichzeitig hohe Internalität und hohe powerful others-Werte in Bezug auf den Therapieoutcome günstiger sein könnten als andere wie z.B. hohe powerful others und hohe chance-Werte bei tiefer Internalität (diese Tendenz konnte hier nur deskriptiv mit einer kleinen Unterstichprobe gezeigt werden, s. Kapitel 6.4.1.).

Aufgrund der am Anfang der Diskussion (Kapitel 7.2.1.) erwähnten methodischen Einschränkungen bezüglich der mangelnden Unabhängigkeit der Raters müssen die starken Zusammenhänge zwischen der von den Therapeuten beurteilten aktiven Teilnahme und dem Therapieoutcome etwas relativiert werden, weil davon auszugehen ist, dass Patienten mit einem guten Therapieverlauf von den Therapeuten als solche wahrgenommen wurden und möglicherweise auch deswegen positiver in Bezug auf die aktive Teilnahme beurteilt wurden (dieser Effekt zeigt sich am deutlichsten bei der Outcomevariable Therapieerfolg aus Therapeutensicht). Auf der anderen Seite bezieht sich die eingeschätzte aktive Teilnahme auf konkret beobachtbare Handlungen wie z.B. Hausaufgaben, die von den Therapeuten nicht völlig subjektiv beurteilt oder erfunden werden konnten. Durch die Verwendung des gemittelten Wert der aktiven Teilnahme (T2, T3 und T4) wurde zudem versucht, diesen möglichen Effekt zu schwächen. Trotzdem sollten die oben dargestellten Interpretationen als vorläufig angesehen und an einer grösseren Stichprobe mit möglichst unabhängigen Ratern repliziert werden.





Es zeigt sich zudem, dass eine aktive Teilnahme für den Therapieerfolg notwendig ist, dass dieser aber nach Therapieende nur bei günstigen (tiefen) Werten auf der TBK-powerful others (TBK-P) Skala weiterbesteht. Sind günstige TBK-P eine Vorbedingung für die Selbstregulation, stellt sich auf der praktischen Ebene die Frage, wie diese Vorbedingung am besten hergestellt und aufrechterhalten werden soll. Die in der Diskussion schon erwähnten InterTherapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

ventionen bezüglich Therapieerwartungen scheinen auch in diesem Zusammenhang besonders relevant, weil sie nicht nur den Outcome, sondern auch den Prozess (die therapeutische Beziehung und die aktive Teilnahme) positiv beeinflussen können (Dew & Bickman, 2005).

In der vorliegenden Studie wurde ein bestimmter Aspekt des Therapieprozess, nämlich der Pfad Kontrollerwartungen - aktive Teilnahme - Outcome untersucht. Bei der Frage der Beeinflussung von therapiebezogenen Kontrollerwartungen stossen wir auf die hier nicht erhobene, empirisch belegte Wechselwirkung zwischen therapeutischem Angebot und Aufnahmebereitschaft der Patienten. Der Therapieerfolg hängt von der guten Übereinstimmung zwischen Aufnahmebereitschaft und therapeutischem Angebot ab (Ambühl & Grawe, 1988; Elkin et al., 1999): Analog dazu weisen unsere Ergebnisse darauf hin, dass selbstregulationsfördernde Interventionen in der Gruppentherapie nur dann zu einem längerfristig positiven Therapieoutcome führen, wenn Patienten die Verantwortung des Therapeuten relativieren (und indirekt die eigene erkennen) können oder die Aufnahmebereitschaft gegeben ist, um ungünstige Kontrollerwartungen im Verlauf der Therapie zu revidieren. Der Beitrag des Therapeuten zum Therapieerfolg besteht somit daraus seinen Patienten dabei zu helfen für das aufnahmebereit zu werden, was er anzubieten hat, im vorliegenden Fall die Gruppentherapie. Ein Weg dazu ist die Anpassung ungünstiger Kontrollerwartungen, was direkt über Klärung und kognitive Strukturierung oder indirekt über die Schaffung positiver Kontrollerfahrungen, über positive Beziehungserfahrungen in der Therapie sowie über selbstwerterhöhende Erfahrungen geschehen kann: „The purpose of therapy is not to solve all of the patient’s problems, but rather to increase his ability to solve his own problems, e.g. reinforcing the expectancy that problems are solvable (...). Externality is related to poor psychological adjustment and psychotherapy can be effectively utilized to modify expectancy.” (Brannigan, Rosenberg, & Loprete, 1977, S. 75).

Aus den diskutierten Überlegungen wird deutlich, dass therapiebezogene Kontrollerwartungen nicht isoliert betrachtet werden können und dass sie in einer komplexen Wechselwirkung mit anderen Prozessvariablen stehen.

7.3. Ausblick Anhand einer grösseren Stichprobe sollte nun in einem weiteren Schritt untersucht werden, wie die verschiedenen Kontrollerwartungen (insbesondere TBK-Internalität und TBKpowerful others) zusammenwirken und ob sich die in Kapitel 6.4.1. dargestellten günstigen Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

und ungünstigen Ausgangsprofile als Erfolgsprädiktoren bestätigen lassen. Insbesondere interessiert die Frage, ob der negative Effekt hoher TBK-powerful others Werte durch hohe TBK-Internalität „neutralisiert“ wird.

Aus der Erfolgserwartungsforschung ist zudem bekannt, dass nicht nur auffällig tiefe, sondern auch auffällig hohe Erwartungen als unrealistisch gelten und negativ mit dem Outcome zusammenhängen (Stiles et al., 1986). Dies könnte insbesondere bei TBK-Internalität auch zutreffen: die Überprüfung nicht linearer Zusammenhänge beispielsweise mittels Strukturgleichungsmodellen könnte insbesondere den prädiktiven Wert von TBK-Internalität stärken.

Ein Teil des Interesses für therapiebezogene Kontrollerwartungen besteht darin, dass sie im Gegensatz zu Persönlichkeitsdimensionen als veränderbar konzipiert sind, d.h. dass im Prinzip bei jedem Patient günstige(re) Kontrollerwartungen angestrebt werden können. Im Verlauf der Gruppentherapie konnte ohne explizite Veränderungsmassnahme eine Abnahme von TBK-powerful others erreicht werden. Es wäre wünschenswert, für Patienten mit ungünstigen Eingangserwartungen Strategien zur gezielten Veränderung therapiebezogener Kontrollerwartungen in der ersten Therapiephase und als Rückfallprophylaxe zu entwickeln und zu evaluieren, wobei erleichternde oder verhindernde Faktoren (z.B. Störungsdauer, komorbide Persönlichkeitsstörung, frühere Therapieerfahrung, vorhandene Ressourcen und Kontrollmöglichkeiten) mitberücksichtigt werden sollten. Besondere Beachtung sollte auch typischen individuellen Verläufen geschenkt werden (z.B. Erhöhung der Externalität vor Therapieabbruch, Zeitpunkt der Veränderungen in die gewünschte Richtung, usw.).

Ein weiterer vielversprechender Ansatz ist die laufende Rückmeldung der Ergebnisse von ausgefüllten Fragebögen: Es gibt empirische Hinweise dafür, dass solche Feedbacks an Therapeuten und Patienten vor allem bei Patienten mit ungünstigen Therapieverläufen einen korrektiven Effekt haben können (Harmon, Hawkins, Lambert, Slade, & Whipple, 2005). Es wäre denkbar, einen ähnlichen Ansatz zur Unterstützung der Veränderung therapiebezogener Kontrollerwartungen anzuwenden.

Die Überlegenheit unspezifischer Wirkfaktoren (Therapieerwartungen, Qualität der therapeutischen Beziehung, Passung zwischen Aufnahmebereitschaft und therapeutischem Angebot, erlebte Wirksamkeit) gegenüber schulspezifischen Wirkfaktoren für die Erreichung positiver Therapieergebnisse wurde mehrfach empirisch belegt (Hyun-nie & Wampold, 2001). Daraus ergibt sich die Frage, ob therapiebezogene Kontrollerwartungen (insbesondere TBK-powerful others) auch bei individualisierteren Therapieformen (Einzeltherapie), bei anderen Therapierichtungen sowie bei anderen psychischen Störungen eine ähnlich grosse Rolle spielen wie bei der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenbehandlung sozialer Ängste und sich Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

somit wie schon Erfolgserwartungen als weitere unspezifische Wirkfaktoren bestätigen lassen.



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