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«Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Aba ...»

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Therapiebezogene Kontrollerwartungen (TBK) wurden als state-Erwartungen konzipiert, welche den aktuellen Zustand abbilden und im gegenseitigen Einfluss mit Prozessvariablen stehen (Abnahme von TBK-powerful others im Verlauf der Therapie, Wechselwirkungen mit Symptomveränderung oder Erfolg der Behandlung im Verlauf). Auf der anderen Seite berufen sich initiale TBK auf die Vorerfahrung der Patienten (positive oder negative Therapieerfahrung, frühere Kontrollerfahrungen) und können je nach Patient tief verankerte Überzeugungen widerspiegeln (diese Aussage wird von den in Kapitel 5.4.3. berichteten mittelstarken Korrelationen zwischen allgemeinen Kontrollüberzeugungen und therapiebezogenen Kontrollerwartungen unterstützt). Aufgrund dieser Überlegungen muss die theoretisch postulierte state-Abbildung von therapiebezogenen Kontrollerwartungen etwas relativiert werden, indem sie zumindest am Anfang der Therapie mehr oder weniger stark von den Vorerfahrungen des Patienten mitgeprägt werden (Abbildung 19).

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Abbildung 19. Ansiedlung initialer Kontrollerwartungen (TBK) im state-trait Kontinuum Einige diagnosespezifische Überlegungen müssen an dieser Stelle ebenfalls diskutiert werden: Es gehört zur sozialen Phobie, sich selber zu entwerten und entsprechend andere Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

Menschen zu überschätzen (APA, 1994). In der Literatur sind Hinweise dafür zu finden, dass Patienten mit einer sozialen Phobie erhöhte allgemeine IPC-powerful others Werte aufweisen (Leung & Heimberg, 1996) und somit andere als besonders einflussreich einschätzen.

Ist sozialbedingte Externalität Teil der Symptomatik einer sozialen Phobie, kann davon ausgegangen werden, dass Patienten die sich trauen, den Einfluss des Therapeuten zu relativieren weniger krank sind und (auch) deshalb einen besseren Therapieoutcome erzielen. Drei Einwände sprechen bei unserer Untersuchung gegen diese Interpretation. Erstens zeigte unsere Stichprobe weder auf der IPC-powerful others noch auf der TBK-powerful others Skala durchschnittlich erhöhte Werte verglichen mit der normalen Referenzpopulation bzw. mit allgemeinen Psychiatriepatienten (T-Wert IPC-P: M= 52.1+9.8; TBK-P: M=17.1+5.3 vs. TBKP(Abklärungsstichprobe): M=17.7+5.3). Zweitens liess sich bei unseren Gruppenpatienten der positive Zusammenhang zwischen anfänglicher Symptombelastung und Symptomverbesserung nicht bestätigen, im Gegenteil wurden beim Follow-up auf einzelnen Skalen (SWE, IAF, FLZ) sogar negative Zusammenhänge gefunden. Zudem erwiesen sich therapiebezogene Kontrollerwartungen wie auch schon Erfolgserwartungen (Joyce & Piper, 1998) als unabhängig von der initialen Symptomatik.

Diese Ergebnisse und Überlegungen lassen die Frage auftauchen, ob therapiebezogene Kontrollerwartungen (im Gegensatz zu allgemeinen Kontrollüberzeugungen) diagnoseübergreifend sind und somit einen allgemeinen Wirkfaktor zumindest für kognitiv-therapeutische Gruppenbehandlungen darstellen. Die Frage nach der Diagnosenspezifizität und nach der Relevanz für verschiedene Therapieansätze und Settings muss noch untersucht werden.

Unter den vor der Therapie bestehenden Patientenvariablen hingen frühere negative Therapieerfahrungen hypothesengemäss in Zusammenhang mit bescheidenen Erwartungen an den Therapeuten zusammen (s. Kapitel 6.3., Abbildung 12). Gleichzeitig bestand bei Patienten mit negativer Therapieerfahrung ein Trend zu erhöhter Internalität. Es sieht so aus, dass Patienten, die trotz gescheiterten Therapieversuchen noch mal einen Anlauf nahmen, eher günstige Voraussetzungen in Bezug auf Kontrollerwartungen mitbrachten als Patienten mit positiver Therapieerfahrung, indem sie die Verantwortung des Therapeuten zugunsten der eigenen relativierten. Dieses auf dem ersten Blick überraschende Ergebnis, wonach negative Therapieerfahrung eher einen Vorteil bezüglich initialer Kontrollerwartungen darstellt, ist inhaltlich gut interpretierbar, wenn man betrachtet, dass diese Aussage nur für Patienten gilt, die einen erneuten Therapieversuch starteten. Verzichtet ein Patient aufgrund früherer Therapiemisserfolge auf eine erneute Inanspruchnahme psychotherapeutischer Unterstützung, kann vermutet werden, dass seine Erwartungen an den Therapeuten ebenfalls tief (oder am tiefsten) liegen. Die therapiebezogene Internalität dürfte durch die negative Erfahrung angeTherapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

schlagen sein und ebenso tief liegen, während die fatalistische Externalität möglicherweise hoch läge. Aus diesen Überlegungen ergeben sich zwei neue Hypothesen. Erstens ist es gut möglich, dass das optimale Mass an TBK-powerful others nicht im unteren Extrem liegt, sondern minimale Erwartungen an den Therapeuten vorhanden sein müssen. Zweitens ist davon auszugehen, dass die Zusammenwirkung von TBK-Internalität und TBK-powerful others bei Untergruppen von Patienten (wie z.B. bei Patienten mit negativer Therapieerfarung) mehr aussagt als die einzelnen Dimensionen. Diese Überlegungen sind mit den Ergebnissen aus Kapitel 6.4.1. vereinbar, wonach nur etwa die Hälfte der Patienten sich in einem günstigen (hohe internalität, tiefe Externalität) vs. ungünstigen (hohe Externalität, tiefe Internalität) Profil bezüglich initialer Kontrollerwartungen einteilen lässt. Die damit angesprochenen TBK-Profile oder -Muster sollten anhand einer grösseren Stichprobe untersucht werden.





Die Patientenvariable Einnahme von Psychopharmaka wies einen Zusammenhang mit fatalistischen therapiebezogenen Kontrollerwartungen in erwarteter Richtung auf (Kapitel 6.3., Abbildung 13): Wünschte ein Patient parallel zur Gruppentherapie eine medikamentöse Behandlung, glaubte er in der Regel auch stärker an unkontrollierbare Einflussfaktoren als Patienten, welche eine Gruppentherapie ohne zusätzliche medikamentöse Unterstützung in Anspruch nehmen wollten. Dieses Ergebnis ist gut mit dem aus der Literatur bekannten Zusammenhang zwischen passiven oder somatischen Behandlungswünschen und somatischen Ursachenvorstellungen vereinbar (Faller, 1997, 1998). Bei Faller waren somatische Behandlungswünsche auch mit externalen Kontrollerwartungen verbunden, allerdings mit sozialbedingten krankheitsbezogenen Kontrollerwartungen statt mit fatalistischen (Erhebung mit dem KKG Fragebogen - Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit). Eine mögliche Erklärung dafür liegt in den Unterschieden zwischen den eingesetzten Instrumenten zur Erfassung von Kontrollerwartungen (beim TBK auf die Psychotherapie, beim KKG allgemein auf Krankheit und Gesundheit bezogen): Ist von Psychotherapie die Rede, werden Psychopharmaka als externe Wirkfaktoren betrachtet, während sie im allgemeinen Krankheitsbereich zu den (stärker medizinischen) Rollenerwartungen an den Therapeuten gehören. Damit bestätigt sich nochmals die Wichtigkeit der Auswahl von Instrumenten, die Aussagen über den spezifisch zu untersuchenden Bereich erlauben. Ausserdem ist bei der Generalisierung der Resultate auf alle Psychotherapiepatienten grosse Vorsicht geboten.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

Prozessebene: Der indirekte Einfluss von TBK auf den Therapieoutcome Insgesamt zeigte sich, dass der Effekt von therapiebezogenen Kontrollerwartungen auf den Therapieoutcome eher indirekt über die Anstrengung der Patienten und die damit verbundene Selbstwirksamkeitserwartung läuft (s. Kapitel 6.6). Dieses hypothesenkonforme Ergebnis ist gut vereinbar mit dem aus der Literatur bekannten Mediationseffekt der working alliance aus Patientensicht bei der Vorhersage psychotherapeutischer Effekte aufgrund initialer Erfolgserwartungen (Abouguendia et al., 2004; Joyce, 2003; Meyer et al., 2002). Von den zitierten Autoren wird dieser Zusammenhang so interpretiert, dass positive Therapieerwartungen ein aktives Engagement für den therapeutischen Prozess begünstigen und dadurch einen positiven Effekt auf den Therapieoutcome bewirken. Anders als bei den bisherigen Studien wurden in der vorliegenden Untersuchung initiale Patientenerwartungen differenziert aus dem Blickwinkel der erwarteten Kontrolle für eine aktive Teilnahme erfasst. Je nach dem, wie hoch die Kontrolle bei sich selber bzw. beim Therapeuten eingeschätzt wird, scheinen entweder kognitive (Handlungserwartung) oder verhaltensbasierte (Handlung) Zwischenfaktoren als Mediatoren zu wirken.

Wie erwartet zeigten Patienten mit hohen internalen therapiebezogenen Kontrollerwartungen (TBK-I) eine höher ausgeprägte Handlungsabsicht (durch therapiebezogene Wirksamkeitsund Ergebniserwartungen operationalisiert). Höher ausgeprägte Handlungsabsicht ist wiederum mit besserem Outcome assoziert, wobei auch ein direkter Effekt der initialen Internalität auf den Outcome drei Monate nach Therapieende festgestellt wurde. Zufallsbedingte Externalität hing hingegen stark negativ mit der Handlung (aktive Teilnahme) zusammen und es zeigte sich, dass der Einfluss von TBK-P auf den Outcome von der Handlung mediiert wird.

Der Zusammenhang zwischen therapiebezogener Internalität und Handlungsabsicht ist aufgrund der theoretisch nahestehenden Konstrukte nicht überraschend (Bandura, 1989; Heckhausen, 1989). Dass diese zwei Variablen nur mittelstark miteinander korrelieren kann ein Hinweis dafür sein, dass Diskrepanzen zwischen means-ends (Kontrollerwartungen) und agent-means (Wirksamkeitserwartungen) gerade bei der Internalität ein wichtiges Thema sind. Die Ergebnisse zeigen neben dem Mediationseffekt durch die Handlungsabsicht einen eher grösseren direkten Einfluss der Internalität auf den Outcome. Der schwache Zusammenhang zwischen Internalität und Handlung, obwohl aus theoretischer Sicht überraschend, stimmt überein mit der bei depressiven Patienten festgestellten Unabhängigkeit zwischen der allgemeinen Bereitschaft zu einer aktiven Teilnahme am therapeutischen Prozess und der homework compliance (Kazantzis et al., 2004). Eine mögliche Erklärung liegt darin, dass eventuell die homework compliance kein optimales Kriterium darstellt, um die aktive TeilTherapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

nahme zu erfassen. Die aktive Teilnahme, wie sie in dieser Studie erfasst wird, war jedoch breiter und beinhaltete mehr als die simple Ausführung abgemachter Aufgaben. Daraus kann man ableiten, dass die aktive Teilnahme im Verlauf einer Therapie nicht zwingend von der selbstgesteuerten Bereitschaft abhängen muss, sich allgemein in der Therapie zu engagieren und auch dann erfolgen kann, wenn die bereichsspezifische Internalität tief ist (wichtig wären dabei tiefe TBK-powerful others Werte). Es muss natürlich auch berücksichtigt werden, dass weitere Patientenvariablen (z.B. sehr hohe Anforderungen an sich selber, Angst vor Misserfolg, soziale Erwünschtheit usw.) eine mangelnde aktive Beteiligung mitbedingen können (Persons, 1989). In der kognitiven Therapie hat die Erkennung dysfunktionaler Schemata, welche den Schwierigkeiten des Patienten zugrunde liegen und sich auf das Engagement in der Therapie auswirken können, eine zentrale Rolle (Beck, 2005). So kann es beispielsweise sein, dass ein Patient aus Angst vor Misserfolg oder vor Verletzung die Verantwortung für eine therapeutische Veränderung dem Therapeuten attribuiert, um sich zu schützen und aufgrund der eigenen Geschichte antizipierte negative Konsequenzen zu verhindern. Es scheint deshalb besonders wichtig Faktoren zu erkennen, die hohen TBKpowerful others Werte zugrunde liegen (ob z.B. mit mangelnden Kenntnissen über den Ablauf einer kognitiven Verhaltenstherapie, mit ungünstigen früheren therapeutischen Erfahrungen oder mit tiefgründigen persönlichen Schemata) und diese im Rahmen einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung und korrektiver Erfahrungen anzugehen.



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