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«Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Aba ...»

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7.2.2. Ergebnisse, Zusammenhänge mit der Theorie und Implikationen für die Praxis

Einfluss von therapiebezogenen Kontrollerwartungen auf den Outcome Konsistente Zusammenhänge zwischen initialen therapiebezogenen Kontrollerwartungen und Therapieoutcome waren erst drei Monate nach Therapieende nachweisbar (s. Kapitel 6.4.2 und 6.4.3), wobei sich ein tiefer Wert auf der TBK-powerful others Skala (TBK-P) als der stärkste Prädiktor für positive therapeutische Veränderungen zeigte. Im Verlauf der Gruppentherapie gelang es den meisten Patienten, ihre Angstsymptomatik deutlich zu reduzieren (s. Ergebnisse der Gruppentherapie in Kapitel 6.2.), und zwar unabhängig von ihren initialen Kontrollerwartungen. Sobald die Gruppentherapie zu Ende war und die Patienten wieder auf sich selber gestellt waren, gelang es jedoch Patienten mit tiefen initialen TBK-P Werten besser, den angefangenen Veränderungsprozess fortzusetzen.

Für dieses Ergebnis können verschiedene Erklärungsversuche aus der Theorie sowie aus der aktuellen Literatur herangezogen werden. Durch die Gruppenarbeit sowie die Planung und Prüfung kurzfristiger Schritte zur Erreichung individuell gesetzter Ziele im Verlauf der Gruppentherapie wird offenbar ein allgemein hohes Engagement gefördert und erreicht, das sich auch bei Patienten mit hohen TBK-P Werten oder mit einem relativ niedrigen Selbstregulationsniveau positiv auf den Therapieerfolg auswirkt. Offenbar entsteht in einer gut funktionierenden Gruppentherapie ein Prozess, der auf das Mitwirken der Gruppenteilnehmer und Therapeuten zurückzuführen ist und die einzelnen Patienten mitreissen kann. Dieser sehr wichtige therapeutische Wirkfaktor kann Gruppenkohäsion genannt werden und würde im Einzeltherapiesetting der therapeutischen Beziehung entsprechen (Yalom & Leszcz, 2005).

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

Gerade bei Patienten mit hohen sozialbedingten Erwartungen kann vermutet werden, dass sie auf Anregungen der als machtvoll erlebten Gruppe inklusive Therapeuten besonders gut ansprechen, sich erwartungskonform aktiv beteiligen und es ihnen dadurch gelingt, die Symptomatik zu reduzieren.

Ist die Gruppentherapie zu Ende, fallen die externe Förderung durch die Therapeuten und durch die Gruppe weg: Ab diesem Zeitpunkt bekommen die Selbstregulation und die Fähigkeit zur intrinsischen Motivation eine zentrale Rolle. Kann ein Patient das weitere aktive Engagement aufgrund von inneren, identifizierten oder integrierten Motiven steuern, ist er gemäss der Selbstregulationstheorie (Deci & Ryan, 1985) unabhängiger von externen Kontingenzen wie z.B. der wöchentlichen Prüfung der Zielerreichung in der Gruppe, und es wird ihm besser gelingen, das Zielverhalten aufrechtzuerhalten oder weiterzuentwickeln. Patienten mit hohen Erwartungen an den Therapeuten und an die Gruppe, die während der Therapie eine gute compliance zeigten, kann es hingegen nach Therapieende schwer fallen, sich selber zu steuern und innere Motivatoren zu finden. Aufgrund dieser Interpretation kann vermutet werden, dass hohe TBK-P Werte während einer strukturierten Therapie nicht hinderlich sind für die Erreichung von therapeutischen Zielen, dass sie sich jedoch negativ auf die langfristige Verallgemeinerung und Aufrechterhaltung der Therapieergebnisse auswirken können. Mit anderen Worten: Bei solchen Patienten kann die Beobachtung positiver Veränderungen täuschen, indem sie nur einen vorläufigen Zustand abbildet.

Der negative Zusammenhang zwischen externalen Kontrollerwartungen und langfristiger Symptomverbesserung kann auch aus dem Blickwinkel der Kausalattributionen interpretiert werden: Patienten mit hohen Erwartungen an den Therapeuten neigen möglicherweise dazu, den zu Therapieende erreichten Erfolg primär der Kompetenz der Therapeuten und nicht dem eigenen Einsatz oder den eigenen Fähigkeiten zuzuschreiben. Post-Therapie Attributionen in Bezug auf die Ursachen von psychotherapeutischen Veränderungen beeinflussen die Stabilität des Therapieoutcomes, wobei internale Ursachenattributionen (z.B. die Verbesserung eigener Bewältigungsstrategien oder persönliche Veränderungen) für die Aufrechterhaltung des Therapieerfolgs günstiger sind als externale (z.B. die Effizienz der Behandlung) (Weinberger, 1999). Deshalb könnte es einem Patienten mit hohen TBK-powerful others Werten am Ende der Gruppentherapie schwer fallen, sich selber als kompetent und fähig zu erleben, auch ohne weitere externe Unterstützung mit kommenden Schwierigkeiten umzugehen.

Gerade bei diesen Patienten scheint es besonders wichtig, ihre Abhängigkeit von externen Veränderungsmechanismen frühzeitig zu erkennen und gezielter zu modifizieren oder erTherapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

gänzende Therapiemodule im Anschluss an die Gruppentherapie ins Auge zu fassen, um die Entwicklung von Selbstregulation längerfristig zu fördern (z.B. zusätzliche Nachbesprechungstermine mit längeren zeitlichen Abständen, Selbsthilfegruppe).

Die relative Unabhängigkeit zwischen den einzelnen TBK-Dimensionen untereinander und insbesondere zwischen Internalität und powerful others zeigt sich auch in den unterschiedlichen Zusammenhängen mit den verschiedenen Outcomeskalen. Hohe initiale TBKInternalität scheint für die Erreichung von sehr spezifischen, klar definierten Zielen (wie z.B.





die Angstabnahme beim Telefonieren oder beim Sprechen in einer Gruppe, vgl. LSAS), die möglicherweise eher über kognitive Prozesse laufen, besonders wichtig zu sein. Tiefe TBKpowerful others Werte erweisen sich hingegen als günstig für die Erreichung von breiter definierten, globaleren Zielen, welche einerseits die Ausführung von neuen Handlungen bzw. die Abnahme von Vermeidung voraussetzen (GAS) oder andererseits indirekt über nicht klar definierbare Zwischenschritte erfolgen (Zunahme der allgemeinen Selbstwirksamkeit, Reduktion des allgemeinen Beschwerdedrucks SCL-K-9, subjektiver Therapieerfolg). Tiefe TBKchance Werte hängen mit noch globaleren Outcome-Massen zusammen (subjektive Schwere der Symptomatik). Mögliche Gründe für die differentielle Wirkung von TBK-Internalität und TBK-powerful others auf die verschiedenen Outcomeskalen sind auf der Prozessebene zu finden und werden später in diesem Kapitel diskutiert.

Interessanterweise bestätigte sich nicht hohe TBK-Internalität, sondern ein tiefer TBKpowerful others Wert als die wichtigste Einflussgrösse, welche (durch eine aktive Teilnahme an den Therapieprozess) den Therapieoutcome positiv beeinflusst. Bei der Interpretation der geringen Zusammenhänge zwischen der Internalitätsskala und den meisten Outcomeskalen stellt sich die Frage, ob die im Abklärungsgespräch ausdrücklich vermittelte Wichtigkeit des eigenen Engagements zu einer Überbetonung der eigenen Verantwortung beim Ausfüllen des Fragebogens geführt haben könnte. Mit anderen Worten, es kann vermutet werden, dass die im TBK-Fragebogen angegebenen internalen Kontrollerwartungen mehr das Wissen über therapeutenseits erwünschte Kontrollerwartungen als die tatsächliche Erwartung widerspiegeln, dass es an einem selbst liegt, sich in der Therapie aktiv zu engagieren. Es stellt sich also die Frage, ob die Patienten einen gewissen Druck gespürt haben, selbständig zu sein, um die Therapeuten nicht zu enttäuschen oder um überhaupt an der Gruppentherapie teilnehmen zu können. Die Fragebögen wurden allerdings erst ausgefüllt, als die Teilnahme an der Gruppentherapie gesichert war. Eine mögliche Diskrepanz zwischen der angegebenen und der tatsächlichen Internalität kann in diesem Sinne als settingspezifisches Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

Phänomen verstanden werden. Es liegt in der Natur einer kurzzeitigen Gruppentherapie, dass die Therapeuten für die einzelnen Patienten weniger präsent sind und deshalb eine grössere Selbständigkeit des Einzelnen voraussetzen und auch offener erwarten als im Einzelsetting. Es bleibt zu überprüfen, ob die Internalitätswerte von Patienten aus der gleichen diagnostischen Kategorie, die vor einer Einzeltherapie stehen oder denen keine Rollenerwartungen vermittelt wurden, allgemein tiefer liegen oder vielleicht eine grössere Varianz aufweisen als in unserer Stichprobe.

TBK: Veränderbarkeit und Zusammenhänge mit klinischen Variablen Obwohl im Verlauf der Gruppentherapie sozialbedingte Kontrollerwartungen (TBK-powerful others) im Durchschnitt abnehmen (Kap. 6.5), sind es vor allem initiale therapiebezogene Kontrollerwartungen, die für die längerfristige Entwicklung massgebend sind. Unsere Hypothese, wonach Patienten, denen es irgendwann in der ersten Hälfte der Therapie gelingt, günstige Therapieerwartungen zu entwickeln, besser von der Gruppentherapie profitieren, wurde von den Resultaten nicht bestätigt. Eine mögliche Interpretation dieses Ergebnisses besteht darin, dass es in der relativ kurzen Behandlungszeit (3 Monate) nicht gelang, die Selbstregulation der Patienten wesentlich zu erhöhen und dass somit die vorab mitgebrachte Selbstinitiative ausschlaggebend war. Eine weitere Erklärung ist in der Vermutung zu finden, dass die Selbstregulation nicht nur einen verhaltensorientierten, von TBK-powerful others gesteuerten Teil beinhaltet, sondern auch einen kognitiven, von TBK-Internalität regulierten und schwerer veränderbaren (Internalität lässt sich im Verlauf der Gruppentherapie nicht wesentlich erhöhen). Aus der Literatur ist bekannt, dass die frühe therapeutische Allianz den Outcome besser voraussagt als die Allianz im Verlauf einer Psychotherapie (Dew & Bickman, 2005). Weil die aktive Teilnahme der Patienten ein wesentlicher Bestandteil der therapeutischen Allianz darstellt, leuchtet es ein, dass damit verbundene Kontrollerwartungen vor allem am Anfang einer Therapie die therapeutische Allianz beeinflussen sollen. Es ist durchaus möglich, dass gezieltere Interventionen notwendig sind, um therapiebezogene Kontrollerwartungen möglichst am Anfang (und möglichst längerfristig) zu verändern (im Sinne einer oder mehrerer Motivationssitzungen mit Klärung von Rollenerwartungen). So müssten Vorbereitungssitzungen für Gruppentherapien zwei Hauptelemente beinhalten: a) die klare Definition von role behaviors (u.a. die aktive Teilnahme) und b) die Erarbeitung von positiven Erfolgs- und Selbstwirksamkeitserwartungen in Bezug auf die definierten role behaviors (Mayerson, 1984). Ein alternativer Ansatz zur Manipulation von Rollenerwartungen besteht in deren Klärung, in diesem Fall entsprechen Erwartungen eher Präferenzen, denen der Therapeut entgegenzukommen versucht, indem z.B. zunächst eine klärungsorientierte Therapiephase eingeleitet wird oder eine Therapieform gewählt wird, in der eine aktive Teilnahme Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

des Patienten weniger im Zentrum steht als bei einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenbehandlung (Elkin et al., 1999; Van Audenhove & Vertommen, 2000).

Die stärkere Vorhersagekraft initialer Therapieerwartungen in Bezug auf den Outcome verglichen mit später erhobenen Erwartungen ist nicht unbekannt (De Weert-Van Oene et al., 2001). Eine mögliche Begründung besteht darin, dass sich anfängliche Erwartungen auf die mitgebrachte Bereitschaft für frühes Engagement im therapeutischen Prozess beziehen, während im Verlauf der Therapie erhobene Erwartungen durch mehr oder weniger direkte Anpassungsversuche beeinflusst werden, noch in einem Veränderungsprozess stehen und deshalb weniger reliabel erfasst werden können.

Garfield (1994, zit. nach Arnkoff et al., 2002) unterscheidet zwischen expectancy traits und expectancy states, wobei sich die zweite Kategorie auf manipulierte Erwartungen bezieht.



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