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«Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Aba ...»

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bezogenen Kontrollerwartungen im Gegensatz zu den zeitstabileren vom IPC gemessenen Kontrollüberzeugungen interpretiert werden. Hinweise zur Konstruktvalidität ergaben sich aus den Zusammenhängen mit dem IPC, mit den zwei Zusatzskalen Wirksamkeitserwartung (TBK-WE) und Ergebniserwartung (TBK-EE) sowie mit der Skala zu (allgemeiner) Selbstwirksamkeitserwartung (SWE).

Bei der Anwendung des TBK-Fragebogens im Rahmen von Abklärungen müssen einige Besonderheiten erwähnt werden. Die Formulierung der TBK-Items setzt die Absicht der Patienten voraus, eine Psychotherapie anzufangen. Kann sich ein Patient (noch) nicht für eine psychotherapeutische Behandlung entscheiden, wird es für ihn schwierig, sich mit konkreten Therapieerwartungen auseinanderzusetzen. Wird der TBK im Rahmen einer motivationalen Klärung eingesetzt, muss deshalb beachtet werden, dass sich der Patient auf eine mögliche (und nicht z.B. ausschliesslich auf eine vorherige) Psychotherapie bezieht und versucht, seine aktuellen Zukunftserwartungen anzugeben. Bei der Erhebung von Meinungen bezüglich hypothetischen Situationen stösst man nicht selten auf die Schwierigkeit, dass gewisse Probanden Mühe haben, über die Ursachen von etwas nachzudenken, was ihnen im Leben passiert (Chamberlain, Haaga, Thorndike, & Ahrens, 2004). Weiter kann es Patienten mit tiefer Selbstreflexion, mit geringer Schulbildung oder aus anderen Sprach- und Kulturkreisen schwer fallen, die relativ komplex formulierten Items des TBK im Detail zu verstehen. In solchen Fällen ist das gemeinsame Ausfüllen des Fragebogens mit dem Therapeuten oder der Gebrauch des Fragebogens als Grundlage für eine Diskussion zu TBK zu empfehlen, wobei die Verwendung der Ergebnisse für wissenschaftliche Zwecke mit grösster Vorsicht geschehen soll. Insgesamt empfiehlt sich, vor allem bei auffälligen (z.B. maximaler Internalitätswert) oder überraschenden Ergebnissen die subjektiven Begründungen für gewisse Antworten im Gespräch zu überprüfen. Insbesondere zu beachten ist, dass die Patienten ihre Kontrollerwartungen und nicht andere Aspekte (z.B. Wissen über die vom Therapeuten erwartete Patientenrolle) in den Vordergrund stellen.

In Bezug auf die prädiktive Validität zeigen die Ergebnisse dieser Arbeit, dass aufgrund initialer therapiebezogener Kontrollerwartungen Hinweise dafür gewonnen werden können, welche Patienten längerfristig von einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenbehandlung für soziale Ängste profitieren (Details zu Zusammenhängen zwischen initialen TBK und Therapieoutcome werden in Kapitel 7.2.2. diskutiert). Diese positiven Ergebnisse liefern eine wissenschaftliche Basis für die Anwendung des TBK-Fragebogens im klinischen Alltag, insbesondere in der Phase der Therapieplanung und der motivationalen Klärung. Anhand der Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

einzelnen Skalen-Werte können auffällige Kontrollerwartungen erhoben, thematisiert und z.B. mit Hilfe von Kontrollerfahrungen des Patienten in anderen Lebensbereichen in eine günstigere Richtung angepasst werden. Eventuelle Diskrepanzen zwischen den im Gespräch geäusserten Erwartungen oder Vorstellungen des Patienten und den Ergebnissen der TBK-Auswertung können Anlass sein, um allfällige Ambivalenzen oder Missverständnisse offenzulegen.

Wie die Ergebnisse aus Kapitel 6.6. zeigen, verändern sich therapiebezogene Kontrollerwartungen nur bedingt oder nur langsam im Verlauf einer kurzzeitigen Gruppenbehandlung.

Wird bei ungünstigen initialen therapiebezogenen Kontrollerwartungen eine Veränderung intendiert, scheint es deshalb sehr wichtig, dies explizit im Rahmen von Motivationssitzungen zu thematisieren. Solche Vorbereitungssitzungen wurden schon für Suchtpatienten (Miller, Rollnick, Kremer, & Schroer, 1999) oder als Vorbereitung für Einzeltherapien (Mathier, 2004) auch im Gruppensetting (Liebler & Huber, 2004) konzipiert, wobei der konkrete Aspekt von Kontrollerwartungen indirekt durch Veränderungsbereitschaft, Rollenerwartungen oder mit Vorstellungen über die Beeinflussbarkeit psychischer Störungen bzw. über Ursachenmodelle abgedeckt wurde. Gerade bei Patienten, die vor einer Gruppentherapie stehen und von denen ein gewisses Niveau an Selbststeuerung vorausgesetzt wird, scheint eine detaillierte Erhebung therapiebezogener Kontrollerwartungen unabdingbar. Mit dem TBK steht nun ein validiertes Instrument zu Verfügung, das eine gute Ergänzung zu den schon vorhandenen Konzepten zur Vorbereitung für eine Psychotherapie darstellt (Liebler & Huber, 2004; Mayerson, 1984; Tinsley, Bowman, & Ray, 1988). Die Frage, ob therapiebezogene Kontrollerwartungen auch bei Einzeltherapien eine ähnlich grosse Rolle spielen, ist zur Zeit noch offen.

7.2. Studie 2: Verlaufsstudie

In der Verlaufsstudie ging es zunächst um die Prüfung von Zusammenhängen zwischen initialen Kontrollerwartungen und dem Therapieoutcome bei kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenbehandlungen von Patienten mit sozialen Ängsten. Positive Veränderungen auf den meisten Outcome-Skalen konnten beim Follow-up von tiefen Erwartungen an den Therapeuten (TBK-powerful others Skala) vorausgesagt werden. Hohe therapiebezogene Internalität hing mit einer Abnahme situativer Angst zusammen. Tiefe spezifische fatalistische Erwartungen hatten einen prädiktiven Wert für die Zunahme der allgemeinen Selbstwirksamkeit und für die globale Symptomverbesserung aus Therapeutensicht. Zusammenhänge zwischen Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________





initialen Kontrollerwartungen und Therapieoutcome wurden interessanterweise erst beim Follow-up drei Monate nach Therapieabschluss deutlich, also erst dann, wenn die Unterstützung der Therapeuten und der Gruppe weggefallen und die Patienten wieder auf sich selber gestellt waren.

Spezifische Kontrollerwartungen zeigten wie erwartet einen höheren prädiktiven Wert in der Vorhersage des Therapieerfolgs als allgemeine Kontrollüberzeugungen. Dieses Ergebnis bestätigt die Hypothese, dass Kontrollerwartungen bereichsspezifisch erfasst werden müssen, um kontextspezifische Ergebnisse zuverlässig voraussagen zu können.

Auf der Prozessebene zeigte sich beim Zusammenhang zwischen sozialbedingter Externalität (TBK-powerful others) und Therapieoutcome ein Mediationseffekt der aktiven Teilnahme der Patienten an der Therapie; beim Zusammenhang zwischen therapiebezogener Internalität und Abnahme situativer sozialer Angst konnte ein partieller Mediationseffekt der Variable therapiebezogene Selbstwirksamkeit festgestellt werden.

7.2.1. Methodische Erwägungen

Die vorliegende Studie beinhaltet einige methodische Limitationen, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssen.

Die wichtigste Einschränkung der Längsschnittstudie besteht in der Stichprobengrösse, die beim Follow-up von N=29 auf N=22 schrumpfte: Dadurch wurden korrelative Zusammenhänge erst ab r=.40 signifikant. Mit einer Erhöhung des Signifikanzniveaus auf p.10 konnten bei der Prüfung von Zusammenhängen zwischen Prädikoren und Outcome Korrelationen ab r.37 berücksichtigt werden. Aufgrund dieser Überlegungen sind die Interpretationen der Ergebnisse etwas spekulativ und sollten deshalb unbedingt anhand einer grösseren Stichprobe repliziert werden.

Weiter beziehen sich die Ergebnisse der Längsschnittstudie auf den spezifischen Verlauf von Patienten mit sozialen Ängsten, die an einer kognitiv-behavioralen Gruppentherapie teilnahmen. Es muss dabei berücksichtigt werden, dass es sich um ausgewählte Patienten handelte, welche sich ausdrücklich für eine Therapieform entschieden hatten, bei der eine aktive Teilnahme vorausgesetzt wird. In Bezug auf initiale Kontrollerwartungen unterschieden sich unsere Gruppenpatienten kaum von der Abklärungsstichprobe (N=221), trotzdem kann nicht ausgeschlossen werden, dass sie in nicht erfassten motivationalen Aspekten (z.B. bei einer grösseren Bereitschaft, die Verantwortung für eine Veränderung auf sich zu nehmen) von allgemeinen Psychotherapiepatienten abwichen. Auch die Art der Störung (soziale Phobie und/oder Persönlichkeitsstörung) kann einen eigenen Einfluss auf die Ergebnisse haben, die in den folgenden Seiten diskutiert wird. Aufgrund dieser Überlegungen können die in der Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

Diskussion ausgeführten Aussagen nicht auf die Gesamtheit von Psychotherapiepatienten, Psychotherapieschulen und Settings verallgemeinert werden. Die externe Validität ist also entsprechend eingeschränkt.

Ein weiterer Kritikpunkt besteht in der Doppelfunktion der Therapeuten als gleichzeitige Rater. Beim Ausfüllen der Fremdratings kann man sich fragen, inwieweit Kenntnisse über die Hypothesen der Untersuchung oder subjektive Eindrücke über den Verlauf der Symptomatik die Einschätzungen beeinflusst haben. Der Einsatz eines unabhängigen Raters, welcher Symptomschwere, Therapieerfolg, Anstrengung und therapiebezogene Kontrollerwartungen, z.B. aufgrund von Videoaufnahmen eingeschätzt hätte, wäre wünschenswert gewesen, konnte jedoch wegen fehlender finanzieller Mittel nicht realisiert werden. Ergebnisse, die auf Fremdbeurteilungen beruhen, müssen deshalb besonders vorsichtig interpretiert werden. Ein weiterer Einfluss der Therapeuten auf die psychometrischen Werte kann auch beim Goal Attainment Scaling (GAS) vermutet werden. Möglicherweise wollten die Patienten die Therapeuten nicht enttäuschen. Deshalb müssen die extrem positiven GAS Ergebnisse eventuell etwas relativiert werden, wobei unbestritten bleibt, dass von den meisten Patienten wichtige Veränderungen in den individuell definierten Zielen erreicht wurden.

Bezüglich der Anzahl verwendeter Messinstrumente und der Häufigkeit der Messungen ist anzumerken, dass einzelne Patienten vom Aufwand etwas überfordert wirkten: Dies hatte eventuell einen negativen Einfluss auf die Zuverlässigkeit der Antworten auf komplexere Fragen (TBK, IAF). Die Belastung durch die Länge und Häufigkeit der Befragungen hat sich vermutlich ebenfalls negativ auf den Fragebogenrücklauf beim Follow-up ausgewirkt (7 Missings, davon 3 Dropouts).

Die klinischen Eigenschaften der Dropout/Missing Gruppe wurden im Kapitel 6.1 besprochen. Diese Patienten unterschieden sich in Bezug auf therapiebezogene Kontrollerwartungen kaum von der restlichen Stichprobe, zeigten allerdings bei einzelnen Skalen einen Trend zu einer stärkeren Symptombelastung bei Therapiebeginn. Aus der Berechnung korrelativer Zusammenhänge zeigte sich auf keiner der Outcomeskalen ein negativer Zusammenhang zwischen initialer Symptombelastung und Symptomverbesserung zu T3 und zu T4, was suggeriert, dass der Einbezug der Missing Gruppe die Ergebnisse unserer Analysen nicht wesentlich verändert hätte. Es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass sich die Missing Gruppe gerade in Bezug auf diesen Zusammenhang von den Completers unterschied, d.h., dass fehlende Daten bei den post-Messungen auf unterdurchschnittliche Therapieergebnisse zurückzuführen sind.

Ein weiterer Einwand kann sich auf die relativ kurze Dauer der Gruppentherapie für Patienten mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen beziehen (etwa die Hälfte der Gruppenteilnehmer hatte eine Achse II Diagnose nach DSM-IV). Es ist durchaus möglich, dass sich bei solTherapiebezogene Kontrollerwartungen: Diskussion _________________________________________________________________________________

chen Patienten der postulierte Einfluss von therapiebezogenen Kontrollerwartungen erst nach einer längeren Behandlungszeit zeigt als bei Patienten mit einer reinen sozialen Phobie. Daraus würde sich eine partielle Erklärung für den schwachen Zusammenhang zwischen initialen Therapieerwartungen und Outcome unmittelbar nach Therapieende ergeben.

Ein Vergleich zwischen Patienten mit versus ohne Komorbidität auf der Achse II wäre nur mit einer grösseren Stichprobe möglich gewesen.

Zuletzt ist anzumerken, dass der diskutierte Einfluss von therapiebezogenen Kontrollerwartungen eine inhaltliche Interpretation der bestätigten Zusammenhänge zwischen Prädiktoren und Outcome ist, der auf theoretischen, empirischen und zeitlichen Aspekten beruht. Ein Beweis kausaler Zusammenhänge ist aufgrund der durchgeführten Analysen jedoch nicht möglich. Anhand einer grösseren Stichprobe könnte beispielsweise mittels Strukturgleichungsmodellen grössere Evidenz geschaffen werden.



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