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«Inauguraldissertation der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Aba ...»

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Therapiebezogene Kontrollerwartungen

zur Vorhersage des individuellen Erfolgs

in Gruppentherapien

Inauguraldissertation

der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Bern

zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von

Aba Delsignore

Bellinzona, TI

Selbstverlag, Zürich, 2006

Von der Philosophisch-humanwissenschaftlichen Fakultät auf Antrag von

Prof. Dr. Hansjörg Znoj und Prof. Dr. Ulrich Schnyder angenommen.

Bern, den 17. November 2006

Der Dekan: Prof. Dr. Norbert Semmer Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit geht es um die Erhebung spezifischer Kontrollerwartungen im Psychotherapiekontext sowie um erste empirische Untersuchungsbefunde zu den prädiktiven Eigenschaften therapiebezogener Kontrollerwartungen bei der Vorhersage vom Therapieoutcome.

In einer ersten Studie wurde der Fragebogen zur Erfassung therapiebezogener Kontrollerwartungen (TBK) entwickelt, der sich in seiner theoretischen Struktur an das dreidimensionale Konzept von Hanna Levenson stützt, inhaltlich jedoch auf die konkrete Psychotherapiesituation Bezug nimmt. Die psychometrische Prüfung des Instrumentes erfolgte an einer Stichprobe von 221 ambulanten Patienten*, die sich an der Psychiatrischen Poliklinik des Universitätsspitals Zürich in der Abklärungsphase befanden. Die faktorielle Validitätsprüfung ergab eine Bestätigung der drei a priori postulierten Dimensionen (therapiebezogene Internalität, powerful others und chance). Die konkurrente Validität ergab mittelstarke korrelative Zusammenhänge mit dem Levenson’s IPC Fragebogen und mit der Skala zu Selbstwirksamkeitserwartung von Schwarzer. Die interne Konsistenz der einzelnen Skalen lag zwischen.77 und.81. Mit seinen guten psychometrischen Werten bestätigte sich der TBK-Fragebogen als ökonomisches Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung therapiebezogener Kontrollerwartungen bei Psychotherapiepatienten.

In einer zweiten Studie wurden Zusammenhänge zwischen therapiebezogenen Kontrollerwartungen und vorangehenden, prozessbezogenen sowie Outcome-Variablen bei kognitivverhaltenstherapeutischen Gruppenbehandlungen von Patienten mit sozialen Ängsten untersucht (N=29).

Eine zentrale Frage der Längsschnittstudie war die Prüfung von Zusammenhängen zwischen initialen Kontrollerwartungen und dem Therapieoutcome. Bescheidene Erwartungen an den Therapeuten (tiefe Werte auf der TBK-powerful others Skala) bestätigten sich als der stärkste Prädiktor für positive therapeutische Veränderungen auf den meisten Outcome-Skalen beim Follow-up. Hohe therapiebezogene Internalität hing mit einer Abnahme der situativen Angst zusammen. Tiefe spezifische fatalistische Erwartungen hatten einen prädiktiven Wert * Für Personenbezeichnungen wird der Lesbarkeit halber die männliche Form verwendet. Diese gilt selbstverständlich gleichermassen für Männer und Frauen.

für die Zunahme der allgemeinen Selbstwirksamkeit und für die globale Symptomverbesserung aus Therapeutensicht.

Interessanterweise wurden Zusammenhänge zwischen initialen Kontrollerwartungen und Therapieoutcome erst beim Follow-up drei Monate nach Therapieabschluss deutlich, also dann, wenn die Unterstützung der Therapeuten und der Gruppe weggefallen und die Patienten wieder auf sich selber gestellt waren.

Wie erwartet hatten spezifische Kontrollerwartungen (mit dem TBK-Fragebogen erhoben) einen höheren prädiktiven Wert in der Vorhersage des Therapieerfolgs als allgemeine Kontrollüberzeugungen (mit dem IPC-Fragebogen erhoben). Dieses Ergebnis bestätigt die Notwendigkeit, Kontrollerwartungen bereichsspezifisch zu erfassen, um im untersuchten Kontext erwartete Ergebnisse zuverlässig vorherzusagen.

Auf der Prozessebene zeigte sich beim Zusammenhang zwischen sozialbedingter Externalität (TBK-powerful others) und Therapieoutcome ein Mediationseffekt der aktiven Teilnahme der Patienten an der Therapie; beim Zusammenhang zwischen therapiebezogener Internalität und Abnahme der situativen sozialen Angst wurde ein partieller Mediationseffekt der Variable therapiebezogene Selbstwirksamkeit festgestellt.

Aufgrund der Ergebnisse werden, unter Einbezug der methodischen Limitationen, die Implikationen für die klinische Praxis, für theoretische grundlegende Modelle sowie für die zukünftige Forschung diskutiert.

Dank Mein Dank geht an alle, die direkt oder indirekt, bewusst oder unbewusst zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.

Zunächst möchte ich allen Patienten danken für die Bereitschaft, an dieser Studie teilzunehmen sowie für ihre Ausdauer beim mehrmaligen Ausfüllen der Fragebögen. Es ist mir ein Anliegen, dass die Ergebnisse dieser Untersuchung wieder in die Praxis fliessen und zukünftigen Patienten zugute kommen können.

Prof. Dr. Hansjörg Znoj bin ich dankbar für seine Bereitschaft, mich als externe Doktorandin zu betreuen. Von seinen fachlichen Hinweisen, seinen kritischen Fragen und seiner ermunternden Art konnte ich sehr profitieren. Prof. Dr. Ulrich Schnyder verdanke ich die konstruktiven Diskussionen, die speditiven Rückmeldungen sowie die Möglichkeit, meine Dissertation im Rahmen meiner Anstellung an der Psychiatrischen Poliklinik in Zürich zu absolvieren.

Die Austauschmöglichkeiten mit Kollegen aus der Psychiatrischen Poliklinik und aus dem Psychologischen Institut der Universität Bern waren sehr anregend. Insbesondere erwähnen möchte ich das Psychologenteam der Psychiatrischen Poliklinik sowie die Doktoranden aus der Universität Bern, die in den verschiedenen Phasen durch Zuhören und Mitdenken diese Arbeit mitprägten. Ein spezieller Dank geht auch an Prof. Dr. August Flammer für seinen Beitrag bei der anfänglichen konzeptionellen Arbeit.





Mit Dr. med. Giovanni Carraro verbindet mich eine stimulierende und fruchtbare Zusammenarbeit bei der Entwicklung und Durchführung von Gruppentherapien für soziale Ängste. Seine praktische Denkweise sowie die Unterstützung bei der konkreten Durchführung der Untersuchung waren sehr wertvoll. Dr. phil. Fabienne Mathier gewährleistete mit ihrem unkomplizierten und kompetenten Einspringen als Psychotherapeutin einen reibungslosen Ablauf der letzten Gruppentherapie während meines Mutterschaftsurlaubs.

Schliesslich möchte ich meiner Familie danken: meinem Mann Dr. phil. Hanspeter Mörgeli für seinen multifunktionalen und liebevollen Einsatz; unserem Sohn Manuel für seine Kunst, mich ohne Worte immer wieder daran zu erinnern, dass es auch ein Leben während und nach der Dissertation gibt; meinen Eltern Piera und Gianni Delsignore sowie meiner Schwester Danica Rezzonico für ihre Präsenz in meinem Leben.

–  –  –

1. Einleitung

2. Theoretischer und empirischer Hintergrund

2.1. Theoretische Annahmen

2.1.1. Kontroll- und Kompetenzbedürfnis

2.1.2. Erwartete Kontrolle und Handlung

2.1.3. Locus of Control

2.1.4. Definition von Kontrollerwartungen

2.1.5. Therapiebezogene Kontrollerwartungen und prozessuale Wirkfaktoren.................20

2.2. Empirische Untersuchungen

2.2.1. Therapieerwartungen / Locus of Control und Outcome

2.2.2. Aktive Teilnahme und Outcome (Prozessebene)

2.2.3. Ausblick

2.3. Integratives Modell

3. Fragestellungen und Hypothesen

3.1. Studie 1: Entwicklung und Validierung des TBK-Fragebogens

3.1.1. Erfassung therapiebezogener Kontrollerwartungen

3.2. Studie 2: Verlaufsuntersuchung

3.2.1. Patientenmerkmale und therapiebezogene Kontrollerwartungen

3.2.2. Therapiebezogene Kontrollerwartungen und Outcome

3.2.3. Kontrollerwartungen im Verlauf

3.2.4. Prozessebene: Einfluss von Mediatoren

4. Methode

4.1. Untersuchungsdesign

4.1.1. Studie 1

4.1.2. Studie 2

4.2. Messinstrumente

4.2.1. Klinische Symptomatik

4.2.2. Individuelle Ziele (GAS)

4.2.3. Lebenszufriedenheit (FLZ)

4.2.4. Allgemeine Kontrollüberzeugungen (IPC)

4.2.5. Bereichsspezifische Erwartungen und motivationale Komponenten

4.3. Gruppentherapie „Soziale Angst verstehen und bewältigen“: Vorgehen

4.4. Statistische Auswertung

4.4.1. Studie 1

4.4.2. Studie 2

5. Studie 1: Entwicklung und erste Validierung des Fragebogens zu therapiebezogenen Kontrollerwartungen (TBK)

5.1. Operationalisierung

5.2. Stichprobe

5.3. Instrumente

5.4. Ergebnisse

5.4.1. Objektivität

5.4.2. Konstruktvalidität

5.4.3. Konvergente Validität

5.4.4. Test-Retest Reliabilität

5.5. Diskussion

6. Studie 2: Ergebnisse der Verlaufsuntersuchung

6.1. Beschreibung der Stichprobe

6.2. Ergebnisse der Gruppentherapie „Soziale Angst verstehen und bewältigen“.............67

6.3. Patientenmerkmale und therapiebezogene Kontrollerwartungen (Hypothese 2)........69

6.4. Therapiebezogene Kontrollerwartungen und Outcome (Hypothese 3)

6.4.1. Günstige und ungünstige TBK-Profile zu T0

6.4.2. Bivariate Zusammenhänge

6.4.3. Multivariate Zusammenhänge

6.4.4. Allgemeine Kontrollüberzeugungen und Outcome

6.5. Therapiebezogene Kontrollerwartungen im Verlauf (Hypothese 4)

6.6. Prozessebene: Rolle von Mediatoren (Hypothese 5)

6.7. Zusammenfassung der Ergebnisse der Verlaufsstudie

7. Diskussion

7.1. Studie 1: Der TBK-Fragebogen

7.1.1. Methodische Erwägungen

7.1.2. Ergebnisse und Implikationen für die Praxis

7.2. Studie 2: Verlaufsstudie

7.2.1. Methodische Erwägungen

7.2.2. Ergebnisse, Zusammenhänge mit der Theorie und Implikationen für die Praxis.....92

7.3. Ausblick

Literatur

Anhang A

Anhang B

Curriculum vitae

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Einleitung _________________________________________________________________________________

–  –  –

“I felt a little angry that the whole session got off on the wrong feet because I hadn’t talked to Karl. I guess I set it up that way by acting childishly and telling you about my writing as something to please you. But why couldn’t you change it?” (J., Patientin) “I couldn’t do anything at all to help her. I just repeated over and over the question: “Do you want to change?”. Perhaps the status quo is too comfortable. I feel as though all responsibility for change is being placed in my lap.” (I. Y., Therapeut)* Obwohl heutzutage die allgemeine Wirksamkeit von Psychotherapie meist unbestritten ist (Orlinsky, Ronnestad, & Willutzki, 2004), erreicht nicht jeder Patient befriedigende Therapieergebnisse. Faktoren, welche Therapieabbruch, mangelnde Compliance oder Rückfälle begünstigen oder verhindern sind sowohl auf der Seite des Therapeuten wie auch des Klienten untersucht worden. Intrinsische Therapiemotivation und aktive Beteiligung des Patienten am psychotherapeutischen Prozess gelten seit Jahren als Bedingungen, welche die Wirksamkeit von Psychotherapien und speziell von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen mitbedingen (Arnkoff, Glass, & Shapiro, 2002).

Eng verbunden mit der aktiven Beteiligung am therapeutischen Prozess sind Erwartungen von Patienten in Bezug auf (innere und äussere) Faktoren, welche das konkrete therapeutische Engagement und schlussendlich die erzielte therapeutische Veränderung steuern sollen: „it is at the level of beliefs that we can learn about the unique factors that induce one person to engage in the behavior of interest“ (Ajzen, 1991, S. 206). In Anlehnung an Hanna Levenson lassen sich Erwartungen als internal (internality), external-sozialbedingt (powerful others) oder external-fatalistisch (chance) einteilen. Im psychotherapeutischen Bereich würden wir davon ausgehen, dass Internalität mit Handlungsbereitschaft, soziale Externalität mit strikter Compliance im Sinne von Befolgung therapeutischer Anweisungen und fatalistische Externalität mit Hoffnungslosigkeit gegenüber therapeutischen Massnahmen einhergehen.

* Aus: Irvin D. Yalom (1974): Every day gets a little closer. A Twice-Told-Therapy.

Therapiebezogene Kontrollerwartungen: Einleitung _________________________________________________________________________________



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