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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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Das differentielle Therapieangebot des Therapeuten knüpft an diese Inkongruenzquellen des Patienten an. Beim 4-Felder-Schema der Motivation ist es wichtig, dass sich der Patient nach der Auflistung frei für oder gegen eine Therapie entscheiden kann. Der Patient kann sich dies in Ruhe zu Hause überlegen und entscheiden, ob er mit der Therapie beginnen möchte. Es wird eine Zeitspanne vereinbart, in welcher sich der Patient entschieden haben sollte.

Das Therapievorbereitungsgespräch dauert ein bis zwei Stunden. Die zweite Hälfte der Zeit sollte für das 4-Felder-Schema reserviert werden, da es ziemlich zeitaufwendig ist.

D.h. die ersten drei der in Tabelle 3.14 aufgeführten Schritte sollten insgesamt nicht länger als eine Stunde Zeit einnehmen.

Methode

Bei den Schritten eins bis drei geht es vor allem darum, dem Patienten das Gefühl zu vermitteln, dass er in kompetenten Händen ist (durch das differentielle Problemverständnis und Therapieangebot) und dass transparent gearbeitet wird. Beim letzten Punkt geht es darum, dass Bedenken und Befürchtungen offengelegt werden und der Patient sich aufgrund aller vorangegangenen Informationen frei für oder gegen eine Therapie entscheiden kann.

Individuelle Anpassungen des Therapievorbereitungsgesprächs bei spezifischen Schwierigkeiten der PatientInnen Als Grundlage für die Entscheidung, welche individuellen Anpassungen des Therapievorbereitungsgesprächs beim Patienten notwendig sind, dienen der TEMO (Abklärer) und die Informationen des Abklärers. Eine Auflistung möglicher zu berücksichtigender Bereiche für individuelle Anpassungen findet sich in Tabelle 3.15.

Problematische Erwartungen des Patienten können während der Besprechung des Problemverständnisses und des Behandlungsrationales angesprochen werden.

Befürchtungen des Patienten und von den TherapeutInnen antizipierte Schwierigkeiten (z. B. interaktionelle Schwierigkeiten) können während der Besprechung des 4-FelderSchemas unter „Nachteile der Therapie“ angesprochen werden.

Tabelle 3.15: Checkliste für individuelle Anpassungen des Therapievorbereitungsgesprächs

1. Ansprechen problematischer Erwartungen des Patienten

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In Bezug auf inadäquate Rollenerwartungen der PatientInnen ist das Modell von Richert (1983) hilfreich. Er teilt PatientInnen aufgrund ihrer Erwartungen bezüglich der Therapie in vier Typen ein, auf den beiden Dimensionen: Bewältigungs- vs. Klärungserwartungen und Therapeut als Experte vs. Therapeut als Begleiter (siehe Tab. 3.16).

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Medical modelers sind PatientInnen, die eine Arzt-Patient-Beziehung wie in der Medizin erwarten, d.h. sie erwarten, dass der Therapeut ihnen die Probleme löst.

Problem solvers sind PatientInnen, die sich aktiv an der Problembewältigung beteiligen wollen. Revelationists sind PatientInnen, die unter Anleitung des Therapeuten Klärung bezüglich ihrer Probleme erfahren möchten. Explorers sind PatientInnen, die zusammen mit dem Therapeuten ihr Leben „erkunden“ möchten. Vor allem die beiden oberen Patiententypen, die medical modelers und revelationists könnten zu passive Erwartungen bezüglich der Therapie haben.

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Motivierende Gesprächsführung von Miller et al. (1999) als Grundhaltung beim Therapievorbereitungsgespräch Der Patient soll im Therapievorbereitungsgespräch nicht vom Therapeuten und Abklärer dazu überredet werden eine Therapie zu machen, sondern er sollte sich aus eigener Motivation dazu entscheiden. Grundlage hierfür ist die im Einführungsteil (Kap.

2.3.3) beschriebene Motivierende Gesprächsführung von Miller et al. (1999).

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3.6 Outcomedaten An der psychotherapeutischen Praxisstelle der Universität Bern werden verschiedene direkte und indirekte Veränderungsmessmittel alle 10 Sitzungen, bei Therapieende und ein halbes Jahr sowie ein Jahr nach Therapieende eingesetzt. Zusätzlich werden nach jeder Therapiesitzung jeweils von den PatientInnen und von den TherapeutInnen Stundenbögen ausgefüllt. Für eine ausführliche Beschreibung der an der psychotherapeutischen Praxisstelle der Universität Bern verwendeten Messmittel siehe Grawe & Braun (1994). Für die vorliegende Pilotstudie konnte erst der kurzfristige Outcome, d.h. die Ergebnisse aus den Patienten- und Therapeutenstundenbögen (Version 2000, Regli & Grawe, in Vorbereitung; siehe Anhang C) berücksichtigt werden.

Der Patientenstundenbogen (Version 2000) umfasst 22 Items, die anhand einer siebenstufigen Ratingskala, die von –3 (überhaupt nicht) bis +3 (ja, ganz genau) verläuft, beantwortet werden. Der Patient kann darin angeben, wie er das Therapiegeschehen in der Sitzung subjektiv erlebt hat. Der Therapeutenstundenbogen (Version 2000) umfasst 27 Items. Die Ratingskala ist z.T. ebenfalls siebenstufig und z.T. fünfstufig (0 = überhaupt nicht bis 4 = stimmt vollkommen). Die verwendeten Skalen zum Patienten- und Therapeutenstundenbogen, sind in Tabelle 3.17 dargestellt. Die Skalen bestehen aus den Mittelwerten der dazugehörigen Items. In Klammer sind die Items angegeben und die Ratingskala.

Die Skalen erheben jeweils die vier von Grawe (1998) postulierten zentralen Wirkfaktoren in der Psychotherapie: Ressourcenaktivierung, Problemaktualisierung (gefühlsmässige Beteiligung), Problembewältigung und motivationale Klärung. Hinzu kommt noch die Erfassung der Therapiebeziehung (eine Form der Ressourcenaktivierung) und der Therapiefortschritte. Beim Therapeutenstundenbogen werden ausserdem das Basisverhalten des Patienten erhoben, die interaktionelle Perspektive (ob zwischenmenschliche Probleme bearbeitet wurden), die interaktionelle Schwierigkeit des Patienten sowie der Bezug zur realen Lebenssituation des Patienten.





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Tabelle 3.17: Skalen des Patienten- und Therapeutenstundenbogens (Version 2000, Regli & Grawe, in Vorbereitung) Skalen des Patientenstundenbogens 2000 Skalen des Therapeutenstundenbogens 2000

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3.7 Auswertung 3.7.1 Statistische Auswertung Zur Überprüfung der Mittelwertsunterschiede zwischen der Kontrollgruppe und der Experimentalgruppe sowie anderer Vergleichsgruppen, wurden t-Tests für unabhängige Stichproben berechnet. Da die Stichproben der vorliegenden Untersuchung zu klein sind, um mittlere Effekte statistisch signifikant abbilden zu können (siehe Bortz, 1993), wurden zusätzlich d-Effektstärken berechnet, welche unabhängig von der Stichprobengrösse sind. Zur Bestimmung der Effektstärken wurden die Ergebnisse der t-Tests mit Hilfe folgender Formel in d-Effektstärken (Cohen’s d nach Rosenthal, 1991) umgewandelt:

d = t (n1+n2) / ( (df)1/2 (n1*n2)1/2 )

Es handelt sich um d-Effektstärken für ungleiche n, da die verwendeten Stichproben sich in einigen Fällen hinsichtlich der Grösse unterscheiden. Bei gleich grossen Stichproben ist das Ergebnis der Effektstärkenberechnung mit oben stehender Formel identisch mit dem Ergebnis aus der Formel für gleiche n. Bei den Werten des t-Tests (t und Freiheitsgrade) wurden die unkorrigierten Werte (bezüglich Korrektur für ungleiche Varianzen) verwendet, da diese konservativer sind. D.h. der t-Wert ist kleiner als der korrigierte und die Freiheitsgrade sind grösser als die korrigierten. Die Korrektur für ungleiche Varianzen der beiden Stichproben geschieht durch die Verwendung der Effektstärkenformel für ungleiche n. Die eigentlich vorgegebene Korrektur für unterschiedliche Varianzen sollte nur dann gemacht werden, wenn der Levene-Test signifikant ist (Bortz, 1993). Da dies nicht bei allen Variablen der Fall ist, würde diese Korrektur zu einer Verzerrung der Ergebnisse führen, da einige Werte korrigiert werden und dadurch erhöht und andere nicht. Durch die Verwendung der Effektstärkenformel für ungleiche n kommt es zu einer gleichmässigen Korrektur.

D-Effektstärken von 0.2 bis 0.5 kennzeichnen nach Sedlmeier & Gigerenzer (1992) kleine Effekte, solche von 0.5 bis 0.8 mittlere und d-Effektstärken von 0.8 und höher kennzeichnen grosse Effekte. Für die vorliegende Untersuchung werden dEffekstärken ab 0.5 inhaltlich interpretiert.

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3.7.2 Qualitative Auswertung Für die qualitative Auswertung wurden die DVD-Aufnahmen der Therapievorbereitungsgespräche, die Informationen aus der Abklärung und der Indikationssitzung sowie die in den Gesprächen erarbeiteten 4-Felder-Tafeln der Vorund Nachteile von Therapie vs. keine Therapie verwendet.

Die Indikationsgründe für die einzelnen Therapievorbereitungsgespräche und die Nachteile einer Therapie sowie die Vorteile von „keine Therapie“ wurden von der Autorin zusammengefasst und kategorisiert. Aufgrund der DVD-Aufnahmen konnte sie rekonstruieren, welche Argumente von wem (PatientIn oder TherapeutIn / AbklärerIn) in die Diskussion eingebracht wurden.

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Im folgenden Ergebnisteil werden nacheinander die Fragestellungen und Hypothesen, die in der Einführung (Kap. 2.4) vorgestellt wurden, beantwortet. Bevor dies geschieht, werden die Stichproben zuerst hinsichtlich ihrer Ausgangsmerkmale miteinander verglichen.

Im ersten Teil wird der Frage nachgegangen, ob sich die 12 PatientInnen aus der Experimentalgruppe (mit durchgeführter Therapievorbereitung) und die 16 PatientInnen aus der Kontrollgruppe (mit Therapievorbereitung indiziert, aber nicht durchgeführt) vor Beginn der Therapie hinsichtlich verschiedener Ausgangsmerkmale bedeutsam voneinander unterscheiden. Um eine aussagekräftige Evaluation der Therapievorbereitungsgespräche machen zu können, sollten sich die beiden Gruppen zu Beginn der Therapie nicht zu sehr voneinander unterscheiden.

In einem zweiten Teil wird die gleiche Frage nach unterschiedlichen Ausgangsmerkmalen bei den beiden PatientInnengruppen „Therapievorbereitung indiziert“ vs. „Therapievorbereitung nicht indiziert“ gestellt. Es wird untersucht, ob die PatientInnen aus der Gruppe „Therapievorbereitung indiziert“ insgesamt als stärker belastet und als schwieriger behandelbar einzustufen sind, als jene aus der Gruppe „Therapievorbereitung nicht indiziert“.

In einem dritten Teil werden die Hypothesen über den postulierten Zusammenhang zwischen positiven Erwartungen der PatientInnen und einem besseren Ergebnis zu Beginn der Therapie überprüft.

Als nächstes erfolgt die Beantwortung der zentralen Frage dieser Untersuchung: die Frage nach der Wirksamkeit der Therapievorbereitungsgespräche, einerseits in Bezug auf die Veränderung der Patientenerwartungen und andererseits in Bezug auf die Verbesserung der Prozessmerkmale des Therapiebeginns.

In einem letzten Teil wird die qualitative Auswertung der Therapievorbereitungsgespräche vorgestellt. Der Fokus hierbei liegt bei der Beschreibung und Kategorisierung zum einen, der Indikationsgründe für die Therapievorbereitung und zum anderen, der 4-Felder-Tafeln und damit der Art und Weise wie antizipierte Schwierigkeiten oder Befürchtungen hinsichtlich der Therapie sowohl von PatientInnen als auch von TherapeutInnen angesprochen wurden.

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4.1 Vergleich der Ausgangsmerkmale der PatientInnen aus der Kontrollgruppe und aus der Experimentalgruppe Im Folgenden werden die PatientInnen aus der Kontrollgruppe und aus der Experimentalgruppe verglichen hinsichtlich der psychopathologischen Belastung, der motivationalen Ziele, der Inkongruenz, der interpersonalen Probleme, der Coping- und Bewältigungsfähigkeiten und der Erwartungen vor Therapiebeginn. Die Fragebögen, die zur Erhebung der genannten Ausgangsmerkmale der PatientInnen verwendet wurden, sind im Methodenteil (Kap. 3.3 und 3.4) genauer beschrieben. Es wurde jeweils ein t-Test zwischen Experimental- und Kontrollgruppe durchgeführt und daraus die d-Effektstärke berechnet (siehe Methodenteil, Kap. 3.7.1). Die Signifikanz aus dem t-Test ist ebenfalls angegeben, ausschlaggebend für die Bewertung der Ergebnisse sind jedoch die d-Effektstärken. Es werden d-Effekstärken ab 0.5, welche mittlere Effekte darstellen, inhaltlich interpretiert (Sedlmeier & Gigerenzer, 1992).

Tabelle 4.1 zeigt die mittlere Belastung (Global Severity Index, GSI) aus dem Brief Symptom Inventory (BSI).

Die Experimental- und Kontrollgruppe unterschieden sich nicht hinsichtlich der Belastung vor Therapiebeginn.



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