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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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identisch ist mit dem Original bis auf die Reihenfolge der ersten beiden Items. Die acht Fragebögen aus den ersten Erhebungswochen wurden entsprechend umkodiert und ebenfalls in die Untersuchung einbezogen.

3.3.2 Abklärer- und Therapeutenversion: TEMO Für die Abklärer- und Therapeutenversion der Erfassung der Therapieerwartungen und –motivation der PatientInnen konnte kein bestehender Fragebogen gefunden werden.

Ausserdem sollten noch weitere Konstrukte erhoben werden, die für die Untersuchung als wichtig erachtet wurden und beim PATHEV nicht enthalten sind. Deshalb wurde ein Fragebogen entworfen, der die wichtigsten, bereits im Einführungsteil (Kap. 2.1) beschriebenen Konstrukte zu Therapieerwartungen und –motivation erfasst. Die erste Version des Fragebogens wurde 13 Experten (Mitglieder des Mitarbeiterteams) zur kritischen Durchsicht vorgelegt. Nach mehreren Veränderungen aufgrund der Rückmeldungen ist der Abklärerfragebogen (resp. Therapeutenfragebogen) zur Therapieerwartung und –motivation des/r Patienten/in (TEMO) entstanden (siehe Anhang B-2). Er besteht aus 18 Items, die erfassten Konstrukte und die dazugehörenden Items sind in Tabelle 3.7 dargestellt.

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Einzelne Items wurden in abgeänderter Form von Lutz (2003) übernommen, da diese in seinen Untersuchungen eine hohe Relevanz für die Vorhersage des Therapieverlaufs gezeigt haben: Kosten / Aufwand der Therapie, Wichtigkeit der Therapie für den Patienten, frühere Therapieerfahrung des Patienten und Chronizität der Probleme. Ein anderes Item, das eine hohe Relevanz für den Therapieverlauf hat und im Therapeutenstundenbogen (Version 2000, Regli & Grawe, in Vorbereitung) enthalten ist, die interaktionelle Schwierigkeit des Patienten, wurde ebenfalls übernommen.

3.3.3 Reliabilität des TEMO

Zur Berechnung der Reliabilität anhand des Cronbach Alpha wurde der TEMO zusätzlich bei einer externen Validierungsstichprobe von 41 PatientInnen einer ambulanten psychotherapeutischen Gruppenpraxis von Dr. Veith und Mitarbeitern in Dortmund eingesetzt.

Zur Reduktion der Items auf Skalen wurden zunächst mit der Validierungsstichprobe und danach mit der Stichprobe aus der vorliegenden Untersuchung Faktorenanalysen (Hauptkomponentenanalysen mit Varimax-Rotation) berechnet. Aus den Berechnungen bei beiden Stichproben erfolgte jeweils eine Lösung mit einer 2-FaktorStruktur. Der erste Faktor umfasste positive Erwartungen und die Motivation aktiv an der Therapie teilzunehmen, der zweite Faktor umfasste Leidensdruck, Hilflosigkeit und externale Ursachenvorstellungen. Die zwei Skalen aus den Berechnungen bei beiden Stichproben wiesen mittlere bis gute Cronbach Alpha-Werte auf (α = 0.59 - 0.79), es ergab sich jedoch keine stabile Faktorenstruktur, d. h. bei den beiden Stichproben resultierten jeweils leicht unterschiedliche Itemzuordnungen zu den beiden Skalen.

Deshalb werden in der vorliegenden Untersuchung die Daten aus dem TEMO auf Itemebene ausgewertet.

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3.4 Messung weiterer Ausgangsmerkmale der PatientInnen Die in dieser Untersuchung verwendeten Messmittel zur Erfassung weiterer Ausgangsmerkmale der PatientInnen vor Therapiebeginn sind in Tabelle 3.8 beschrieben. Eine ausführliche Darstellung der an der psychotherapeutischen Praxisstelle der Universität Bern verwendeten Messmittel findet sich bei Grawe & Braun (1994).

Tabelle 3.8: Auswahl von Messmitteln zur Erfassung verschiedener Ausgangsmerkmale der PatientInnen vor Therapiebeginn

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Inkongruenz, - INK: Inkongruenzfragebogen - ein konsistenztheoretisch konzipiertes Befriedigung der Instrument zur Messung der Befriedigung menschlicher Grundbedürfnisse: Grundbedürfnisse (Grosse Holtforth, Grawe & Tamcan, 2004) Der Fragebogen zur Analyse motivationaler Schemata (FAMOS, Grosse Holtforth & Grawe, 2002) erfasst 23 motivationale Schemata der PatientInnen, aufgeteilt in 14 Annäherungsziele und 9 Vermeidungsziele. Die 23 Ursprungsskalen wurden zusammengefasst zu 9 Sekundärskalen. Die ersten drei, dieser Sekundärskalen erfassen den Mittelwert der Annäherungsziele, den Mittelwert der Vermeidungsziele und die Vermeidungsdominanz (Quotient Vermeidungsziele / Annäherungsziele). In den weiteren 6 Sekundärskalen wurden die 23 motivationalen Schemata den drei Grundbedürfnissen Bindung, Selbstwerterhöhung sowie Orientierung / Kontrolle zugeordnet und zwar jeweils getrennt für Annäherung- und Vermeidungsziele.

Der Inkongruenzfragebogen (INK, Grosse Holtforth, Grawe & Tamcan, 2004) erfasst dieselben 23 motivationalen Schemata, jedoch wird beim INK nicht die Wichtigkeit der Schemata befragt, sondern inwieweit sie im Leben der PatientInnen umgesetzt werden können, respektive wie hoch die Inkongruenz (Nichtbefriedigung der Schemata) ist. Die Sekundärskalen sind dieselben wie beim FAMOS, bis auf die Skala, welche die Gesamtinkongruenz misst (anstatt die Vermeidungsdominanz).

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3.5 Intervention in der Experimentalgruppe: Therapievorbereitungsgespräch Im Folgenden werden zuerst die Ziele des Therapievorbereitungsgesprächs und die damit verbundenen Indikationskriterien für ein solches Gespräch beschrieben, dann folgt die Darstellung der genauen Durchführung der Therapievorbereitungsgespräche.





3.5.1 Ziele der Therapievorbereitungsgespräche und deren Indikationskriterien Die Ziele des Therapievorbereitungsgesprächs sind in der Tabelle 3.9 beschrieben.

Tabelle 3.9: Ziele des Therapievorbereitungsgesprächs

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Dementsprechend sind die Indikationskriterien für ein Therapievorbereitungsgespräch: geringe Veränderungserwartung / Hoffnung des Patienten, geringe oder ambivalente Therapiemotivation, problematische Erwartungen, von den TherapeutInnen antizipierte Schwierigkeiten des Patienten und Befürchtungen / Kritik des Patienten bezüglich der Therapie.

Mit Hilfe der Angaben des Abklärers aus dem Erstgespräch, dem SystemErstgespräch, den Fragebögen sowie dem SKID-Interview und den Informationen aus

Methode

den beiden Erwartungsfragebögen PATHEV und TEMO, entscheidet das Klinische Team in der Indikationssitzung, ob ein Therapievorbereitungsgespräch indiziert ist oder nicht. Der Indikationsentscheid ist somit ein Klinisches Urteil. Das Klinische Team besteht aus vier erfahrenen TherapeutInnen.

Um aufzuzeigen wie dieses Klinische Urteil mit den Erwartungen respektive mit den interaktionellen Schwierigkeiten der PatientInnen übereinstimmt, sind in den Tabellen

3.10 bis 3.12 die Häufigkeitsverteilungen der Patientengruppen mit Therapievorbereitung indiziert vs. nicht indiziert und mit geringen vs. hohen Werten (Mediansplit) in den drei Skalen des PATHEV (Veränderungserwartung / Hoffnung, Veränderungsangst und Glaubwürdigkeit / Passung) sowie mit geringen vs. hohen Werten im Item 18 des TEMO „Dies ist ein interaktionell schwieriger Patient.“ (Tab.

3.13) dargestellt.

Die Übereinstimmung zwischen dem Klinischen Urteil und den Erwartungen der PatientInnen liegt bei 52 bis 63%. Die Unterschiede waren im Chiquadrattest nicht signifikant. Dies bedeutet, dass in etwas mehr als der Hälfte der Fälle der Indikationsentscheid zum Therapievorbereitungsgespräch wegen ungünstigen Erwartungen der PatientInnen getroffen wurde.

Tab. 3.10: Häufigkeitsverteilung der PatientInnen auf den beiden Dimensionen „Therapievorbereitung indiziert vs. nicht indiziert“ (Klinisches Urteil) und „geringe vs. hohe Veränderungserwartung“ (Mediansplit bei Skala 1 aus dem PATHEV), n = 53, Chiquadrattest nicht signifikant (p=.28)

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Tab. 3.11: Häufigkeitsverteilung der PatientInnen auf den beiden Dimensionen „Therapievorbereitung indiziert vs. nicht indiziert“ (Klinisches Urteil) und „hohe vs. geringe Veränderungsangst“ (Mediansplit bei Skala 2 aus dem PATHEV), n = 53, Chiquadrattest nicht signifikant (p=.13)

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Tab. 3.12: Häufigkeitsverteilung der PatientInnen auf den beiden Dimensionen „Therapievorbereitung indiziert vs. nicht indiziert“ (Klinisches Urteil) und „geringe vs. hohe Glaubwürdigkeit / Passung“ (Mediansplit bei Skala 3 aus dem PATHEV), n = 53, Chiquadrattest nicht signifikant (p=.44)

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Bei interaktionell schwierigen und einfachen PatientInnen (nach Einschätzung der TherapeutInnen) wurde ca. gleich häufig (in 43 bis 44% der Fälle) ein Indikationsentscheid zur Therapievorbereitung getroffen (Tab. 3.13). Dies heisst, dass die interaktionelle Schwierigkeit der PatientInnen beim Indikationsentscheid nicht im Vordergrund lag. Dies ist damit zu erklären, dass interaktionelle Schwierigkeiten der PatientInnen in der vorliegenden Stichprobe nicht sehr häufig vorkamen (siehe Ergebnisse, Kap. 4.5.2) und die anderen Gründe für eine Therapievorbereitung, problematische Erwartungen oder eine ambivalente Motivation, häufiger waren.

Methode

Tab. 3.13: Häufigkeitsverteilung der PatientInnen auf den beiden Dimensionen „Therapievorbereitung indiziert vs. nicht indiziert“ (Klinisches Urteil) und „Interaktionell schwierig vs. einfach“ (Mediansplit bei Item 18 aus dem TEMO), n = 53, Chiquadrattest nicht signifikant (p=.95)

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3.5.2 Durchführung des Therapievorbereitungsgesprächs Ablauf und Inhalt des Therapievorbereitungsgesprächs Der Abklärer/ die Abklärerin und der zukünftige Therapeut / die zukünftige Therapeutin bereiten das Therapievorbereitungsgespräch gemeinsam vor. Dem Therapeuten / der Therapeutin dienen folgende Informationen als Grundlage: die Videoaufnahme des Erstgesprächs und des System-Erstgesprächs, PATHEV und TEMO (Abklärer) sowie Informationen des Abklärers. Das Therapievorbereitungsgespräch wird zu dritt durchgeführt (AbklärerIn, PatientIn und zukünftiger Therapeut / zukünftige Therapeutin).

Der Ablauf des Therapievorbereitungsgesprächs wurde von Bents (2003, siehe Einführung Kap. 2.3.2) aus seinen motivationsfördernden Therapievorbereitungen übernommen und an die spezifischen Anforderungen der psychotherapeutischen Praxisstelle der Universität Bern angepasst. Er ist in Tabelle 3.14 dargestellt. Das Vorgehen von Bents (2003) wurde weiterentwickelt und ergänzt durch individuelle Anpassungen des Therapievorbereitungsgesprächs bei spezifischen Schwierigkeiten von PatientInnen und durch die Motivierende Gesprächsführung von Miller et al.

(1999). Beide werden weiter unten näher beschrieben. Das Therapievorbereitungsgespräch beinhaltet ausserdem einige der motivationsförderlichen Grundbedingungen des Selbstmanagementansatzes von Kanfer et al.

(2000) wie maximale Mitsprache und persönliche Kontrolle seitens des Patienten, Selbstmotivation, maximale Transparenz und das Prinzip der Freiwilligkeit.

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1. Diagnose mitteilen

2. Problemverständnis: stark vereinfachtes auf das Verständnis und die Bedürfnisse des Patienten zugeschnittenes InkongruenzquellenModell (Grawe 2002, siehe Anhang A) und eventuell zusätzlich ein störungsspezifisches Modell

3. Behandlungsrationale: individuelle Ansatzpunkte der Therapie aufgrund des Inkongruenzquellenmodells, erklärt vom zukünftigen Therapeuten, = differentielles Therapieangebot

4. Motivation: 4-Felder-Schema: Ambivalenzkonflikte: Besprechen der Vor- und Nachteile der Therapie mit dem Patienten anhand eines 4-Felder-Schemas und gemeinsames Eintragen der Argumente und Bedenken des Patienten in die leeren Felder (siehe Einführung, Kap.

2.3.2), Entscheidungsautonomie des Patienten für oder gegen die Therapie Die ersten beiden Schritte führt der Abklärer mit dem Patienten durch und Schritt drei und vier übernimmt der zukünftige Therapeut.

Bei der Vermittlung des Problemverständnisses erklärt der Abklärer dem Patienten seine Inkongruenzquellen aufgrund verschiedener Prämessungen wie Inkongruenzfragebogen (INK, Grosse Holtforth, Grawe & Tamcan, 2004), Inventar für Interpersonale Probleme (IIP, Horowitz et al., 1994) und Störungsmasse (siehe Kap.

3.4) sowie aufgrund von Angaben des Patienten, etc. anhand einer Vorlage mit den verschiedenen Inkongruenzquellen (siehe Anhang A). Auf dieser Vorlage werden gemeinsam mit dem Patienten seine individuellen Probleme und Inhalte eingetragen.



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