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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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1.1 PatientInnen mit hohen Veränderungserwartungen vor Therapiebeginn weisen bessere Prozessmasse in den ersten fünf Sitzungen der Therapie auf, als PatientInnen mit geringen Veränderungserwartungen.

1.2 PatientInnen mit geringen Veränderungsängsten vor Therapiebeginn weisen bessere Prozessmasse in den ersten fünf Sitzungen der Therapie auf, als PatientInnen mit hohen Veränderungsängsten.

1.3 PatientInnen mit „Therapievorbereitung nicht indiziert“ weisen bessere Prozessmasse in den ersten fünf Sitzungen der Therapie auf, als PatientInnen mit „Therapievorbereitung indiziert“.

2. Veränderung der Therapieerwartungen

2.1 PatientInnen, mit denen ein Therapievorbereitungsgespräch durchgeführt wurde, haben günstigere Therapieerwartungen nach der ersten Sitzung, als PatientInnen, mit denen kein solches Gespräch durchgeführt wurde.

3. Verbesserung des Therapiebeginns und Reduktion der Abbruchrate

3.1 PatientInnen, mit denen ein Therapievorbereitungsgespräch durchgeführt wurde, weisen einen besseren Verlauf der Prozessmasse in den ersten fünf Sitzungen der Therapie auf, als PatientInnen, mit denen kein solches Gespräch durchgeführt wurde (mehr Kontroll-, Selbstwert-, Bewältigungs- Klärungserfahrungen, Problemaktivierung, bessere Therapiebeziehung, Therapiefortschritte etc.).

3.2 Die T h e r a p i e a b b r u c h r a t e ist in der Experimentalgruppe mit durchgeführter Therapievorbereitung geringer als in der Kontrollgruppe.

Diese Fragestellungen und Hypothesen wurden anhand einer Stichprobe von 62 Therapien untersucht. Die genauen Operationalisierungen, die verwendeten Daten, die Untersuchungsstrategie und die durchgeführte Therapievorbereitung werden im folgenden Methodenteil näher beschrieben.

3. Methode

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3.1 Experimentelles Untersuchungsdesign Um die Frage nach der Veränderbarkeit der Erwartungen und Motivation, der Verbesserung des Therapiebeginns sowie der Vorwegnahme von Schwierigkeiten und Befürchtungen (v.a. bei interaktionell schwierigen PatientInnen) mittels eines Therapievorbereitungsgesprächs zu untersuchen, wurde das in Abbildung 3.1 dargestellte experimentelle Design gewählt.

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Abb. 3.1: Untersuchungsdesign und Zeitpunkte der Messung von Erwartungen und Motivation der PatientInnen Die Untersuchung wurde an der psychotherapeutischen Praxisstelle der Universität Bern durchgeführt. Die PatientInnen durchliefen das normale Abklärungsprozedere (siehe Grawe, 1998) bestehend aus Erstgespräch, System-Erstgespräch (SEG, mit PartnerIn oder naher bekannten Person), Fragebogensitzung und SKID-Interview.

Anschliessend fand eine Indikationssitzung des Klinischen Teams, bestehend aus vier erfahrenen TherapeutInnen, statt, in der entschieden wurde an welchen Therapeuten oder welche Therapeutin die Therapie übergeben werden sollte. Es standen jeweils erfahrene TherapeutInnen und solche in Ausbildung zur Auswahl.

Die Therapien richteten sich nach der Psychologischen Therapie von Grawe (1998), ein integrativer Ansatz, der auf dem Hintergrund der Konsistenztheorie die

Methode

verschiedenen Therapieschulen miteinander verbindet. Ein besonderes Gewicht erhält dabei die Beziehungsgestaltung und die Aktivierung von Ressourcen der PatientInnen.

Ziel ist es, den PatientInnen vermehrt zu bedürfnisbefriedigenden Erfahrungen zu verhelfen.

In der Indikationssitzung wurde ausserdem entschieden, ob ein Therapievorbereitungsgespräch bei den PatientInnen indiziert wäre oder nicht. Die Indikationskriterien zum Therapievorbereitungsgespräch waren ungünstige Erwartungen, ambivalente Motivation und / oder andere Schwierigkeiten (z.B.

interaktionelle Schwierigkeiten). Sie sind in Kapitel 3.5.1 detaillierter beschrieben. Der Indikationsentscheid zum Therapievorbereitungsgespräch war ein Klinisches Urteil (Konsens) der vier TherapeutInnen des Klinischen Teams. Er basierte auf den Informationen aus dem Erstgespräch, System-Erstgespräch, den Fragebögen (Psychopathologische Symptomatik, Interpersonales Verhalten, Ressourcen, etc.), dem SKID-Interview sowie den beiden Erwartungsfragebögen PATHEV und TEMO (siehe unten).

In der Kontrollgruppe wurde noch kein Therapievorbereitungsgespräch durchgeführt.

Die Kontrollgruppe wurde ein halbes Jahr lang erhoben (von September 2003 bis Februar 2004).

Bei der Experimentalgruppe (erhoben von März 2004 bis Oktober 2004) wurde bei den PatientInnen mit ungünstigen Erwartungen, ambivalenter Motivation und / oder anderen Schwierigkeiten (z.B. interaktionellen Schwierigkeiten) zusätzlich ein Therapievorbereitungsgespräch nach der Abklärung und vor der ersten Therapiesitzung durchgeführt. Ein solches Gespräch wurde bei ca. der Hälfte der PatientInnen aus der Experimentalgruppe durchgeführt.

Das Untersuchungsdesign beinhaltete demnach vier Untergruppen: Kontroll- und Experimentalgruppe, jeweils unterteilt in Patientengruppen mit Therapievorbereitung indiziert und nicht indiziert. Für die Untersuchung der Wirksamkeit der Therapievorbereitungen wurden die Untergruppen der Kontroll- und Experimentalgruppe mit Therapievorbereitung indiziert verglichen. Auf diese Weise konnte gewährleistet werden, dass PatientInnen mit ähnlich problematischen Erwartungen, ungünstiger Motivation oder anderen Schwierigkeiten miteinander verglichen wurden.





Die Erwartungen und Motivation der PatientInnen sollten von zwei Perspektiven aus erhoben werden: einmal aus Patientensicht und einmal aus der Sicht der

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AbklärerInnen und der zukünftigen TherapeutInnen. Für die Patientenperspektive wurde der Patientenfragebogen zur Therapieerwartung und Therapieevaluation (PATHEV) von Schulte (im Druck) gewählt. Für die Therapeutenperspektive wurde eigens ein Fragebogen entwickelt, der Fragebogen zur Therapieerwartung und –motivation des/r Patienten/in (TEMO).

Beide Fragebögen wurden zweimal erhoben:

einmal nach dem Erstgespräch und ein zweites Mal nach der ersten Therapiesitzung.

Die beiden Fragebögen bieten auf der einen Seite Informationen für die individuelle Anpassung des Therapievorbereitungsgesprächs, je nach Motivationsdefiziten und problematischen Erwartungen des Patienten und auf der anderen Seite dienen sie der Evaluation der Therapievorbereitung. Sie werden in Kapitel 3.3 genauer beschrieben.

In Bezug auf das Untersuchungsdesign ist noch zu sagen, dass parallel eine andere Untersuchung von Wüsten (in Vorbereitung) und Flückiger (in Vorbereitung) durchgeführt wurde. Sie hatte das Ziel, die Einwirkung vermehrter Ressourcenaktivierung auf die Verbesserung des Therapiebeginns zu analysieren. Dazu wurde bei einigen der TherapeutInnen der psychotherapeutischen Praxisstelle der Universität Bern jeweils kurz vor ihrer Sitzung mit dem Patienten hinsichtlich der Ressourcenaktivierung ein Priming durchgeführt. Den TherapeutInnen wurden die wichtigsten Ressourcen ihres Patienten nochmals vor Augen geführt und sie mussten angeben, wie sie die Ressourcen des Patienten in der Sitzung aktivieren möchten.

Dies wurde jeweils für die ersten fünf Sitzungen gemacht. Da sich die Stichprobe der Untersuchung nur zum Teil mit derjenigen der vorliegenden Untersuchung überschnitten hat, konnte eine Konfundierung der beiden Interventionen verhindert werden. Die Auswertung der Therapievorbereitung (siehe Ergebnisse, Kap. 4.4) erfolgte einmal mit und einmal ohne die Stichprobe mit dem “Ressourcenpriming”. Die Anzahl überschneidender Therapien wird im nächsten Kapitel genauer beschrieben.

Die Kontrollgruppe der vorliegenden Untersuchung war noch nicht von dieser Überschneidung betroffen, da das Ressourcenpriming erst nach der Erhebung der Kontrollgruppe eingesetzt wurde.

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3.2 Beschreibung der Stichproben: Kontrollgruppe und Experimentalgruppe Die Stichprobengrösse der vier Untergruppen: Kontroll- und Experimentalgruppe mit Therapievorbereitung indiziert vs. nicht indiziert ist in Tabelle 3.1 angegeben. In Klammer ist die Anzahl verbleibender Therapien angegeben, wenn die Therapien, welche zusätzlich im Ressourcenprimingsprojekt (Wüsten, in Vorbereitung; Flückiger, in Vorbereitung) waren, abgezählt wurden. Im engeren Vergleich der Therapien aus der Kontroll- und Experimentalgruppe mit Therapievorbereitung indiziert, werden demnach 16 Therapien aus der Kontrollgruppe mit 12 Therapien aus der Experimentalgruppe verglichen. Ohne die Überschneidung mit dem Ressourcenprimingsprojekt sind es 7 Therapien aus der Experimentalgruppe, verglichen mit 16 Therapien aus der Kontrollgruppe. Es handelt sich noch um eine kleine Stichprobe.

Dies wird bei der Interpretation der Ergebnisse mitberücksichtigt werden.

Tab. 3.1: Anzahl Therapievorbereitungen indiziert vs. nicht indiziert in der Kontrollgruppe und Experimentalgruppe, n = 62; bei der Experimentalgruppe ist in Klammer die Zahl der Therapien angegeben, welche nach Abzug der, Therapien, bei denen gleichzeitig das Ressourcenpriming durchgeführt wurde, übrig bleibt

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Das Geschlechterverhältnis der PatientInnen aus den vier Untergruppen ist sehr ähnlich, ca. 40% Frauen und 60% Männer (Tab. 3.2). Der Frauenanteil ist im Vergleich zu anderen Untersuchungen geringer.

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Die Zusammensetzung der Stichproben hinsichtlich der psychopathologischen Symptomatik der PatientInnen nach DSM-IV (1994) ist in Tabelle 3.4 dargestellt. Die Verteilung auf die einzelnen Diagnosegruppen ist in den verschiedenen Unterstichproben sehr ähnlich. Auffallend ist einzig, dass es in der Experimentalgruppe mehr PatientInnen ohne Achse-I Diagnose hat, aber dafür verhältnismässig mehr PatientInnen mit Persönlichkeitsstörung z. B. bei der Experimentalgruppe mit Therapievorbereitung indiziert, 3 von 12 PatientInnen.

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3.3 Messung der Erwartungen und Motivation der PatientInnen 3.3.1 Patientenversion: PATHEV von Schulte (im Druck) Nach einer Durchsicht bestehender Fragebögen zur Erfassung von Therapieerwartungen und –motivation des Patienten (siehe Tab. 3.5) wurde gemeinsam mit dem Forschungs- und dem Klinischen Team entschieden den Patientenfragebogen zur Therapieerwartung und Therapieevaluation (PATHEV) von Schulte (im Druck) einzusetzen (siehe Anhang B-1), weil er sehr kurz und reliabel ist. Er besteht aus 11 Items mit den drei Skalen „Hoffnung auf Besserung“, „Furcht vor Veränderung“ und „Passung“.

Tabelle 3.5: Überblick über bestehende Fragebögen zur Erfassung von Therapieerwartungen und -motivation

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Der PATHEV ist eine verkürzte und verbesserte Neuversion basierend auf den beiden Fragebögen „Fragebogen zu Patientenerwartungen (PATERWA 96)“ von Schulte (in Vorbereitung) und dem „Fragebogen zur Therapiebewertung (THEBEWE 96)“ von Schulte (in Vorbereitung). Die Skalen der beiden Fragebögen sind in Tabelle 3.6 aufgezeigt.

Tabelle 3.6: Skalen des PATERWA 96 und des THEBEWE 96 von Schulte (in Vorbereitung)

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Für den PATHEV hat Schulte (im Druck) die beiden Skalen zu sozialen Bewertungen aus dem PATERWA 96 weggelassen, da sich empirisch fast keine Zusammenhänge dieser Skalen zum Basisverhalten und zum Therapieerfolg fanden. Aus dem THEBEWE 96 hat er die ersten beiden Skalen weggelassen. Mit den verbliebenen Items aus beiden Fragebögen hat er eine Faktorenanalyse gerechnet, aus der die oben beschriebenen drei Faktoren des PATHEV resultierten.

Bezüglich der Reihenfolge der Items des Fragebogens wurde eine kleine Änderung vorgenommen: die ersten beiden Items wurden vertauscht (siehe Anhang B-1), damit an erster Stelle nicht ein negativ formuliertes Item steht (“Ich befürchte, dass mir auch durch Psychotherapie nicht geholfen werden kann.“). In den ersten paar Erhebungswochen (dies betrifft acht PatientInnen) war ausserdem noch ein Item weggelassen worden (Item 5: „Auch durch eine Therapie wird sich wohl an meinen Problemen nicht viel ändern.“), welches danach wieder hineingenommen wurde. Ein Item war positiv umformuliert worden (Item 2: “Ich befürchte, dass mir auch durch Psychotherapie nicht geholfen werden kann.“, Originalfragebogen: Item 1), welches danach wieder wie im Originalfragebogen verwendet wurde, so dass der Fragebogen

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