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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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2. Störungsmodell: Anfälligkeit, Auslöser, Aufrechterhaltung Wichtig ist die Glaubwürdigkeit des Modells. Das Modell (z.B. Angst- oder Essstörungsmodell) wird mittels sokratischem Dialog mit dem Patienten besprochen und die subjektiven Erfahrungen des Patienten werden in die Kästchen des Störungsmodells hineingeschrieben.

3. Therapieplan: Ziele, Verlauf, Methoden, Erwartungen Anhand des oben eingeführten Störungsmodells werden für die einzelnen Komponenten des Modells mögliche Ansatzpunkte in der Therapie vorgestellt. Die Erwartungen des Patienten werden angesprochen (Rolle des Therapeuten, Angst vor Veränderungen etc.)

4. Motivation Ambivalenzkonflikte: Die Vor- und Nachteile der Therapie werden mit dem Patienten anhand eines 4-Felder-Schemas besprochen und die Argumente und Bedenken des Patienten werden gemeinsam in die leeren Felder eingetragen (siehe Abb. 2.4).

Entscheidungsautonomie: es ist wichtig, dass sich der Patient nach dieser Auflistung frei für oder gegen eine Therapie entscheiden kann.

Ein wichtiger Schritt zur Verbesserung der Motivation ist das Abwägen und die Bewusstmachung der Ambivalenzkonflikte des Patienten. Dazu werden die Vor- und Nachteile der Therapie mit dem Patienten anhand einer 4-Felder-Tafel besprochen (Abb. 2.4). Es ist wichtig, dass die in der Abbildung 2.4 eingezeichnete Reihenfolge der Kästchen eingehalten wird. Der Patient traut sich eher, Bedenken zu äussern, nachdem die Vorteile der Therapie schon festgehalten sind. Es sollte darauf geachtet werden, dass zu jedem der vier Felder genügend Argumente genannt werden. Zum Schluss wird dem Patienten nochmals vor Augen geführt, dass circa gleich viele Argumente für oder gegen eine Therapie sprechen und es daher nicht die „richtige“ Entscheidung gibt. Bents (2003) beschreibt, dass im Anschluss an die

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Therapievorbereitungen, die er regelmässig mit PatientInnen mit Essstörungen durchführt, trotz der offensichtlichen Nachteile einer Therapie, sich circa 90 Prozent der PatientInnen für eine Therapie entscheiden.

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Abb. 2.4: 4-Felder-Schema zur Therapiemotivation nach Bents (2003) 2.3.3 Motivierende Gesprächsführung von Miller, Rollnick, Kremer & Schroer (1999) Miller et al. (1999) haben aufgrund ihrer jahrelangen Erfahrung mit SuchtpatientInnen eine Gesprächsführung entwickelt, die speziell darauf angelegt ist die Veränderungsbereitschaft der PatientInnen zu fördern. Sie bezeichnen ihren Ansatz als eine personenzentrierte, direktive Methode der Kommunikation zur Förderung der Veränderungsbereitschaft mittels Erforschung und Auflösung von Ambivalenz.

Im Folgenden werden die wichtigsten Punkte ihrer Methode stichwortartig beschrieben.

Dabei sind diejenigen Aspekte berücksichtigt, die sich für die spezielle Situation der Therapievorbereitung mit PatientInnen mit verschiedenen Störungsbereichen eignen.

Motivation als Zustand – Stadien der Veränderung Nach Prochaska und Di Clemente (1982) und Prochaska, Norcross & Di Clemente (1994) ist Motivation keine Persönlichkeitsvariable des Patienten, sondern ein

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Es handelt sich um einen spiralförmigen Veränderungsprozess, der z.T. mehrmals durchlaufen wird, vor allem von SuchtpatientInnen. Miller et al. (1999) betrachten auf diesem Hintergrund Widerstand des Patienten als eine Reaktion auf ungeeignete und dem jeweiligen Veränderungsstadium des Patienten unangemessene Interventionen des Therapeuten. Daher empfehlen sie je nach Veränderungsstadium des Patienten andere Vorgehensweisen von Seiten des Therapeuten. Im Rahmen der Vorbereitung der PatientInnen auf die Therapie sind v.a. die ersten beiden Stadien der Veränderung zentral. In Tabelle 2.7 sind die motivierenden Aufgaben des Therapeuten in den ersten beiden Stadien aufgezeigt.

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In diesen ersten beiden Stadien der Veränderung spielt die Ambivalenz der PatientInnen eine grundlegende Rolle, sie befinden sich ständig in einem Annäherungs-Vermeidungs-Konflikt. Miller et al. (1999) arbeiten in diesen Stadien

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ebenfalls mit einem 4-Felder-Schema der Vor- und Nachteile von Veränderung, resp.

Beibehaltung des Ist-Zustandes, bei ihnen Entscheidungswaage genannt.

Fünf Prinzipien motivierender Gesprächsführung

1. Empathie ausdrücken

2. Diskrepanzen entwickeln:

Dem Patienten werden die Diskrepanz zwischen seinem aktuellen Verhalten und seinen grundsätzlichen Lebenszielen bewusst gemacht. Der Patient sollte die Argumente zur Veränderung selbst liefern.

3. Beweisführungen vermeiden:

Vermeidung vorwurfsvoller Konfrontationen: es ist zu vermeiden, dem Patienten die Notwendigkeit einer Veränderung nachzuweisen, ihn dazu zu überreden.

Widerstand ist ein Signal, die Strategie zu ändern.

4. Den Widerstand aufnehmen:

Mittels Reflexion der Aussagen des Patienten und Umformulieren / Fokus verschieben wird der Widerstand des Patienten aufgenommen. Die persönliche Entscheidungsfreiheit und Selbstkontrolle des Patienten werden betont. Evtl.

wird eine paradoxe Intervention durchgeführt.

5. Selbstwirksamkeit fördern Selbstmotivierende Aussagen beim Patienten hervorrufen Bei der motivierenden Gesprächsführung soll der Patient selber die Gründe für eine Verhaltensänderung äussern. Der Therapeut sollte es dem Patienten erleichtern, solche Aussagen zu entwickeln. Miller et al. (1999) teilen selbstmotivierende Aussagen





in vier allgemeine Kategorien ein:

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1. Auffordernde Fragen

2. Die Entscheidungs-Waage (entspricht dem 4-Felder-Schema von Bents, 2003)

3. Ausführliche Darstellung (z.B. konkrete Beispiele erfragen)

4. Extreme benutzen (z.B. unangenehmste Konsequenzen erfragen)

5. Zurückschauen (z.B. auf die Zeit vor der Entstehung der psychischen Probleme)

6. Nach vorn blicken (z.B. Wunderfrage)

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8. Paradox intervenieren (z.B. „…vielleicht ist es noch zu früh für Sie an Ihrer Situation etwas zu verändern, vielleicht sollten Sie den Zustand beibehalten …“) Zum ersten Punkt „auffordernde Fragen“ sind in Tabelle 2.8 einige Beispiele angegeben.

Tab. 2.8: Beispielhafte Fragen zur Förderung selbstmotivierender Aussagen, Auszug aus Miller et al. (1999, S.93)

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T: Auf welche Weise beunruhigt Sie das?

T: Was glauben Sie, wird geschehen, wenn Sie nichts verändern?

3. Veränderungsabsicht T: Die Tatsache, dass Sie hier sind, zeigt, dass zumindest ein Teil von Ihnen glaubt, nun sei es an der Zeit etwas zu unternehmen. Welche Gründe sprechen dafür, sich zu verändern?

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Zusammenfassung

Die Ansätze zur Therapievorbereitung sind bisher noch wenig empirisch erforscht worden. Die bestehenden empirischen Untersuchungen zeigen jedoch insgesamt eher ein positives Bild ihrer Wirksamkeit.

Bei den expliziten Therapievorbereitungsansätzen sind jene, die von der T h e r a p e u t e n s e i t e ausgehen, genauer untersucht worden und die empirischen Ergebnisse sind bisher gemischt, es finden sich Studien, die positive Effekte aufzeigen und solche, bei denen sich keine signifikanten Unterschiede fanden. Diese Ansätze beinhalten vor allem Psychoedukation sowie das Korrigieren problematischer Erwartungen der PatientInnen.

Bei den impliziten Therapievorbereitungsansätzen sind ebenfalls jene, die von der Therapeutenseite ausgehen, empirisch untersucht worden. Es finden sich dabei positive Zusammenhänge mit dem Therapieerfolg. Das kompetente Auftreten des Therapeuten scheint diesbezüglich ein wichtiger Wirkfaktor zu sein. Weitere Inhalte dieser Ansätze sind die Erhöhung der Therapiemotivation durch maximale Transparenz und durch motivierende Gesprächsführung sowie die implizite Rollenvermittlung im Therapieprozess.

In den Verhandlungsansätzen wird versucht die verschiedenen Inhalte der genannten Therapievorbereitungsansätze zu verbinden und dadurch eine bessere Wirkung zu erzielen. Zu diesen Ansätzen gibt es bisher erst die Studie von Bleyen et al. (1998) mit positivem Ergebnis.

Es zeigen sich vielfältige Ansatzpunkte für die Therapievorbereitung, einerseits das Erheben und die Veränderung der Patientenerwartungen und andererseits die Verbesserung der Motivation der PatientInnen und die Erleichterung des Einstiegs in die Therapie. Ein weiterer möglicher Ansatzpunkt, der bisher in der Literatur noch fehlt, ist das Ansprechen von Schwierigkeiten und Befürchtungen vor allem bei interaktionell schwierigen PatientInnen. Er wurde in das Therapievorbereitungskonzept der vorliegenden Studie integriert und wird im Methodenteil genauer beschrieben (Kap. 3.5.2).

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2.4 Fragestellungen und Hypothesen Aus dem bisherigen Einführungsteil geht hervor, dass einerseits die Erwartungen der PatientInnen stark mit dem Therapieprozess und –erfolg zusammenhängen und dass andererseits Ansätze zur Therapievorbereitung, zur Veränderung der Therapieerwartungen und –motivation sowie zum Ansprechen und Vorwegnehmen von interaktionellen Schwierigkeiten, bisher noch sehr wenig empirisch untersucht wurden. Die bestehenden Ergebnisse gehen jedoch in die positive Richtung und bestärken dadurch weitere Untersuchungen. Die integrativsten der Therapievorbereitungsansätze sind die Verhandlungsansätze.

Für die vorliegende Untersuchung wurden die Verhandlungsansätze von Bleyen et al.

(1998) und Bents (2003) weiterentwickelt, mit der Gesprächshaltung aus der motivierenden Gesprächsführung von Miller et al. (1999) sowie mit eigenen Ideen ergänzt und an der psychotherapeutischen Praxisstelle der Universität Bern eingesetzt und empirisch überprüft.

Die Fragestellungen und die daraus abgeleiteten Hypothesen sind in Tabelle 2.9 und Tabelle 2.10 aufgelistet. Wie in der Einleitung erwähnt, beziehen sich die Fragestellungen und Hypothesen auf den bisher im Zusammenhang mit Therapievorbereitung und Veränderung von Therapieerwartungen und –motivation noch wenig untersuchten Therapiebeginn. Die zentrale Frage der Untersuchung ist, inwieweit durch Therapievorbereitung die Erwartungen der PatientInnen verändert werden können und / oder inwieweit die Therapievorbereitung einen direkten Effekt auf die Prozessmerkmale des Therapiebeginns der PatientInnen hat. Diese beiden möglichen Effekte der Therapievorbereitung wurden schon im theoretischen Arbeitsmodell in Abbildung 2.1 und 2.2 dargestellt.

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1. Zusammenhang Therapieerwartungen und Therapiebeginn

1.1 Zeigt sich der in Kapitel 2.2.2 dargestellte Zusammenhang zwischen den Veränderungserwartungen der PatientInnen und dem Therapieprozess auch bereits zu Therapiebeginn?

1.2 Gibt es einen Zusammenhang mit dem Therapiebeginn bei den bisher noch wenig untersuchten Veränderungsängsten?

1.3 Wie unterschiedlich sind die Prozessmerkmale des Therapiebeginns bei den Patientengruppen mit Therapievorbereitung indiziert vs. nicht indiziert?

2. Veränderung der Therapieerwartungen

2.1 Können ungünstige T h e r a p i e e r w a r t u n g e n der PatientInnen mit Hilfe einer Therapievorbereitungssitzung vor Beginn der Therapie verbessert werden?

3. Veränderung des Therapiebeginns und der Therapieabbruchrate

3.1 Kann der Verlauf des Therapiebeginns mit Hilfe einer Therapievorbereitungssitzung verbessert werden (bezüglich Kontroll-, Selbstwert-, Bewältigungs- Klärungserfahrungen, Problemaktivierung, Therapiebeziehung, Therapiefortschritte etc.)?

3.2 Kann die Therapieabbruchrate mit Hilfe einer Therapievorbereitungssitzung reduziert werden?

4. Explorative Fragestellungen bezüglich Inhalt der Therapievorbereitung

4.1 Aus welchen Indikationsgründen wurden die verschiedenen Therapievorbereitungsgespräche durchgeführt? Wie häufig waren die verschiedenen Gründe?

4.2 Welche antizipierten Schwierigkeiten / Befürchtungen wurden im Therapievorbereitungsgespräch thematisiert? Wer brachte diese ins Gespräch ein (PatientIn oder TherapeutInnen)?

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1. Zusammenhang Therapieerwartungen und Therapiebeginn



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