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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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und das therapeutische Vorgehen soll gegebenenfalls an diese Erwartungen angepasst werden. Empfehlungen in diese Richtung stammen von Overall & Aronson (1963), Frank et al. (1978) und Strupp (1978) (alle zitiert nach Arnkoff et al., 2002) sowie von Kirsch (1999) und Safren et al. (1997). Elkin et al. (1999) machen die Empfehlung, die Vorlieben der PatientInnen zu erheben und darauf zu reagieren, indem z.B. die PatientInnen weiterverwiesen werden oder eine therapeutische Intervention auf einen späteren Zeitpunkt in der Therapie verschoben wird, weil der Patient noch nicht bereit dafür ist. Arnkoff et al. (2002) differenzieren die oben gemachten Aussagen insofern, als sie es für ungünstig erachten, die Veränderungserwartungen der PatientInnen anzusprechen, wenn der Verdacht besteht, dass diese negativ sind. Dies würde bedeuten, dass die Annahmen des Patienten einer Korrektur bedürften und der Patient einsehen müsste, dass er im Unrecht war. Sie erachten eine solche verbale Überzeugung / Überredung des Patienten als ungünstig und finden es in diesem Fall besser, den Patienten durch implizit vermittelte Kompetenz vom Vorgehen zu überzeugen (siehe weiter unten). Die oben genannten Empfehlungen wurden noch nicht empirisch überprüft.

Explizite Therapievorbereitungsansätze vom Therapeuten ausgehend

Die expliziten Therapievorbereitungsansätze, die vom Therapeuten ausgehen, umfassen das Informieren der PatientInnen über ihre Diagnose, das Problemverständnis und das sich daraus ergebende Behandlungsrationale und vorgehen sowie weitere Psychoedukation wie z.B. über die Patientenrolle etc. Des Weiteren umfassen diese Ansätze das Korrigieren problematischer Erwartungen sowie das Thematisieren der antizipierten Schwierigkeiten oder Befürchtungen der PatientInnen.

Unter den Autoren, die solche Ansätze vertreten, gehören Yalom (1966), Lorion (1978), Sue, Zane & Young (1994) und Chambless et al. (1997), (alle zitiert nach Arnkoff et al., 2002).

Einige der expliziten Therapievorbereitungsansätze, welche vom Therapeuten ausgehen, wurden auch schon empirisch überprüft. Lambert & Lambert (1984) führten mit 30 immigrierten PatientInnen in Hawaii eine randomisierte Studie durch, bei der die PatientInnen entweder einer Rollenvorbereitung vor Therapiebeginn oder einer Placebovorbereitung zugewiesen wurden. Die Rollenvorbereitung wurde mit Hilfe einer ca. 17 Minuten dauernden Audiokassette durchgeführt, auf der Erklärungen zu

Einführung

Rollenerwartungen, zum Therapieprozess, zu Erwartungen bezüglich Sich-Öffnen (verbal disclosure), Probleme, die in der Therapie auftauchen können, Missverständnisse über Psychotherapie sowie die Notwendigkeit des regelmässigen Aufsuchens der Therapie beschrieben waren. Beide Gruppen hatten ihre Erwartungen bis zum Ende der Therapie in die positive Richtung verändert, die PatientInnen der Experimentalgruppe, im Vergleich zur Placebogruppe, waren jedoch bei Therapieende weniger abhängig von ihren TherapeutInnen, waren zufriedener mit der Therapie, schätzten ihren Zustand als stärker gebessert ein und hatten signifikant geringere Abbruchraten.

Gonzalez (2000) führte eine ähnliche Studie durch, bei der ein Teil der PatientInnen ein Informationsblatt zur Therapie erhielt. Auch sie konnte zeigen, dass durch diese „Minimalintervention“ die Erwartungen der PatientInnen bezüglich der Therapie verbessert werden konnten.

Breisacher, Ries, Bischoff & Ehrhardt (2003) haben ein umfassenderes psychoedukatives Gruppentherapieprogramm für PsychosomatikPatientInnen mit geringer Psychotherapievorerfahrung und fraglicher Therapiemotivation evaluiert, welches von TherapeutInnen der Bad Dürkheimer Psychosomatischen Fachklinik entwickelt wurde. Das Programm mit 10 Gruppentherapiesitzungen beinhaltet erstens, die Vermittlung von Basisinformationen zur Psychosomatik und Psychotherapie, zweitens, die Erarbeitung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells und drittens, die Steigerung grundsätzlicher Selbstmanagementfähigkeiten. Dadurch soll die Therapiemotivation erhöht und die Symptomatik verbessert werden. Die Ergebnisse dieser Prä-post-Studie ohne Kontrollgruppe waren gemischt. Auf der einen Seite bewerteten die PatientInnen die Sitzungen und Hausaufgaben als didaktisch hervorragend und persönlich bedeutsam, sie erzielten den gewünschten Wissenszuwachs, veränderten ihre Einstellungen zu psychosomatischen Sachverhalten in die positive Richtung und wiesen am Ende des stationären Aufenthalts eine höhere Therapiemotivation und geringere Symptome auf. Auf der anderen Seite hingegen hing die Veränderung der Therapiemotivation nicht wesentlich mit den Wissens- und Einstellungsänderungen zusammen.

Im Folgenden werden die Resultate von drei Metaanalysen dargestellt. Mayerson (1984) fasst die Studien zusammen, welche im Gruppensetting eine Therapievorbereitung durchgeführt haben. Als theoretischen Hintergrund verwendet er das Konzept von Bandura (1977a), wonach sowohl eine angemessene Selbstwirksamkeitserwartung als auch eine Veränderungserwartung für die Ausübung eines neuen

Einführung

Verhaltens notwendig sind. Demnach schliesst Mayerson, dass für eine erfolgreiche Therapievorbereitung folgende Ziele / Erwartungen beim Patienten angestrebt werden sollten: Erstens, Klarheit über die Patientenrolle und das von ihm erwartete Verhalten, zweitens, Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten bezüglich Ausübung der Patientenrolle sowie drittens, die Erwartung des Patienten, dass das Ausüben der Patientenrolle nicht aversiv sein wird (kurzfristige Ergebniserwartung) und die langfristige Veränderungserwartung / Hoffnung auf ein gutes Endergebnis. Bandura (1977a) beschreibt vier grundlegende Quellen der Erwartungsbildung: direkte Erfahrung, Modelllernen, verbale Überzeugung und der eigene affektiv-physiologische Erregungszustand, wobei durch direkte Erfahrung die dauerhaftesten Effekte erzielt werden. Nach Mayerson (1984) geht es dementsprechend bei der Therapievorbereitung darum, dass der Patient die neue Rolle selber erfährt und seine Erwartungen dementsprechend verändert. Die Ergebnisse der Therapievorbereitungen aus 21 Vergleichsstudien sind mehrheitlich nicht signifikant: Abbruchrate (2 signifikante Ergebnisse / 3 nicht signifikante), Zufriedenheit der PatientInnen (1 s. / 4 n.s.) und Therapieergebnis sowohl aus Sicht der PatientInnen (3 s. / 6 n.s.) und der TherapeutInnen (1 s. / 3 n.s.). Einzig bezüglich des verbalen Verhaltens der PatientInnen (Sich-Öffnen) konnten in der Mehrheit der Studien signifikante Ergebnisse erzielt werden (7 s. / 3 n.s.).





Eine weitere Metaanalyse zu Therapievorbereitungsansätzen stammt von Tinsley, Bowman & Ray (1988). Sie haben anhand von 24 Studien vor allem verglichen, welche Interventionsmethoden am erfolgreichsten sind und fanden heraus, dass Audio- / Video-Präsentationen am erfolgreichsten waren, gefolgt von gedruckten Informationen und dass die verbalen Interventionen am wenigsten erfolgreich waren.

Im Überblick von Lambert (2004) zeigt sich, dass seit Erscheinen des Handbooks of Psychotherapy and Behavior Change (1994) keine neuen Studien zur Rollenvorbereitung der PatientInnen hinzugekommen sind. In der Übersicht von Orlinsky, Grawe & Parks (1994) werden drei Studien zitiert, bei denen mit Rollenvorbereitungen für die PatientInnen mehrheitlich positive Resultate in Bezug auf den Therapieerfolg erreicht wurden: 24 Ergebnisse mit positiven Zusammenhängen zum Erfolg, 18 Ergebnisse mit nicht-signifikanten Unterschieden und kein Ergebnis mit negativen Zusammenhängen. Rollenvorbereitungen scheinen vor allem wertvoll zu sein für PatientInnen mit wenig Therapieerfahrungen oder für jene die kulturell nicht an Therapie gewöhnt sind sowie für TherapeutInnen, die mit spezifischen

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Patientenpopulationen oder PatientInnen aus anderen Kulturen wenig Erfahrung haben.

Die empirischen Untersuchungen zu den expliziten Therapievorbereitungsansätzen von Therapeutenseite aus (meistens Rollenvorbereitungen für die PatientInnen) lassen sich folgendermassen zusammenfassen: es finden sich zwei Studien mit positiven Resultaten (Lambert & Lambert, 1984; Gonzalez, 2000), eine Studie mit gemischten Resultaten (Breisacher et al. 2003) und bei den drei Metaanalysen weist diejenige von Mayerson (1984) überwiegend nicht signifikante Resultate, diejenige von Tinsley et al.

(1988) gemischte Resultate und diejenige von Lambert (2004) überwiegend positive Resultate auf. Insgesamt ist die emprische Datenlage bisher noch unklar.

Implizite Therapievorbereitungsansätze vom Patienten ausgehend

Die Ideen zu impliziten Therapievorbereitungsansätzen, die von der Patientenseite ausgehen, stammen vor allem aus dem Selbstmanagementansatz von Kanfer, Reinecker & Schmelzer (2000). Die Motivation der PatientInnen kann demnach erhöht und gefördert werden durch maximale Mitsprache und persönliche Kontrolle seitens der PatientInnen, durch Selbststeuerung und Selbstmotivation sowie durch das Prinzip der Freiwilligkeit der Therapie, d.h. der freien Entscheidung der PatientInnen für oder gegen eine Therapie. Dieses letzte Prinzip der Freiwilligkeit der Therapie wird von den Vertretern der Verhandlungsansätze ebenfalls sehr stark gewichtet.

Implizite Therapievorbereitungsansätze vom Therapeuten ausgehend

Zu den impliziten Therapievorbereitungsansätzen, die vom Therapeuten ausgehen, gehören die mehrfach nachgewiesene Erhöhung der Veränderungserwartung der PatientInnen durch kompetentes Auftreten der TherapeutInnen (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994; Grawe, 1998; Schulte, 2004), die Erhöhung der Motivation der PatientInnen durch maximale Transparenz (Kanfer et al., 2000), die implizite Rollenvermittlung im Therapieprozess selber (Richert, 1983) und die motivationale Gesprächsführung nach Miller et al. (1999). Letztere wird im Kapitel 2.3.3 näher beschrieben.

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Verhandlungsansätze: Integration von expliziten und impliziten Therapievorbereitungsansätzen sowie von Patienten- und Therapeutenseite Die Therapievorbereitungsansätze, welche die Patienten- und Therapeutenseite verbinden und integrieren werden im Folgenden nach Bleyen, Vertommen & Van Audenhove (1998) Verhandlungsansätze (negotiation approach) genannt. Weitere Autoren, die diesen Ansatz unterstützen, auf der einen Seite Patientenvorlieben und –befürchtungen zu erheben, auf der anderen Seite aber auch den Patienten aufzuklären und ihn frei für oder gegen eine Therapie entscheiden zu lassen, sind Devine & Fernald, 1973, Addis & Jacobson 1996, (zitiert nach Arnkoff et al., 2002) sowie Van Audenhove & Vertommen (2000) und Bents (2003). Diese Ansätze beinhalten jeweils explizite und implizite Elemente der Veränderung von Therapieerwartungen und –motivation. Der genaue Inhalt und das Vorgehen bei den Verhandlungsansätzen von Bleyen et al. (1998) und Bents (2003) wird im folgenden Kapitel beschrieben.

2.3.2 Die Verhandlungsansätze von Bleyen et al. (1998) und Bents (2003) Das genaue Vorgehen des Verhandlungsansatzes von Bleyen, Vertommen & Van Audenhove (1998; Van Audenhove & Vertommen, 2000), nach ihnen Behandlungsselektionsprozess genannt, ist in Tabelle 2.5 beschrieben.

Tab. 2.5: Behandlungsselektionsprozess nach Bleyen et al. (1998)

1. Erfassung und Offenlegen der Perspektive des Patienten Krankheitstheorie, Therapieziele, Behandlungswünsche, etc.

2. Informieren des Patienten Störungshypothesen, Behandlungsmöglichkeiten, Ablauf, Setting, Kosten, etc.

3. Kooperativer Verhandlungsprozess Zwischen den Vorlieben des Patienten bezüglich Behandlungsmethode (Klärung / Bewältigung, etc.), Merkmalen des Therapeuten, Setting, etc. und der Sicht des Therapeuten Der Therapeut macht verschiedene Behandlungsangebote.

4. Entscheidung des Patienten für ein bestimmtes Therapieangebot

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Bleyen et al. (1998) konnten mit ihrem Vorgehen an einer untersuchten Stichprobe von 120 Therapien die Abbruchrate signifikant verringern und verbesserte erste therapeutische Kontakte erzielen.

Bents (2003) führt die Therapievorbereitung mit den PatientInnen, wie in Tabelle 2.6 dargestellt, in Form von vier Schritten durch.

Tab. 2.6: Therapievorbereitung nach Bents (2003)

1. Diagnose mitteilen



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