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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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Glaubwürdigkeit / Passung der Therapie Noch klarer sind die Resultate in Bezug auf die Passung / Glaubwürdigkeit der Therapie (Tab. 2.3); von 17 Studien fanden sich in 12 Studien positive Zusammenhänge, in drei Studien gemischte Ergebnisse und in zwei Studien keine Zusammenhänge. Es scheint für den Verlauf der Therapie sehr wichtig zu sein, wie die PatientInnen die Therapie zu Beginn beurteilen und wie gut diese Beurteilung mit ihren vorangegangenen Erwartungen bezüglich der Therapie übereinstimmt.

Tab. 2.3: Zusammenhang zwischen Passung / Glaubwürdigkeit der Therapie und Therapieprozess und –ergebnis (17 Studien)

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positiver Zusammenhang gemischte Ergebnisse kein Zusammenhang

Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Lambert, 2004), 5 Studien:

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Adler, Rauchfleisch & Ambühl & Grawe (1988) Müllejans (1996) Horenstein & Houston (1976) Derlega, Winstead, Lewis & Gaston, Marmar, Gallagher & Maddux (1993) Thompson (1989) Elkin et al. (1999) Fennell & Teasdale (1987) Marmar, Gaston, Gallagher & Thompson (1989) Persson & Nordlund (1983) Priebe (1993) Schulte (2004) Strauss & Burgmeier-Lohse (1995)

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Vorlieben der PatientInnen Durchwegs negativ sind die Ergebnisse bezüglich der Vorlieben der PatientInnen für die Therapie. Die Ergebnisse der Metaanalyse von Arnkoff et al. (2002) zu den Vorlieben der PatientInnen (Tab. 2.4) sind unterteilt in Vorlieben bezüglich der spezifischen Rollenübernahme in der Therapie und Vorlieben bezüglich der Art

Einführung

des Therapievorgehens. Die wenigen bisher vorhandenen Studien zeigen fast ausschliesslich keine Zusammenhänge mit dem Therapieerfolg. Von vier Studien zu Rollenvorlieben fanden drei keine Zusammenhänge und nur eine Studie fand positive Zusammenhänge. Im Bereich Vorlieben bezüglich der Art des Therapievorgehens fanden fünf Studien gemischte Resultate und weitere fünf Studien keine Zusammenhänge.

Tab. 2.4: Zusammenhang zwischen Rollenvorlieben resp. Vorlieben für die Art der Therapie und Therapieergebnis (14 Studien)

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Insgesamt lassen die Resultate zu den am meisten untersuchten Patientenerwartungen sehr positive Schlussfolgerungen zu, mit Ausnahme der Vorlieben der PatientInnen sind die genannten Erwartungen der PatientInnen sehr stark mit dem Therapieprozess und –erfolg verbunden.

Bei dieser Schlussfolgerung sollte das Ergebnis aus der Übersicht von Schulte (2004, im Druck) berücksichtigt werden, dass der Zusammenhang zwischen den Erwartungen der PatientInnen und dem Therapieerfolg von der Art der Erfolgsmessung beeinflusst wird. Er fand heraus, dass sich positive Zusammenhänge in jenen Studien fanden, in denen der Therapieerfolg anhand der Zielerreichung oder Postmessung erhoben wurde. Keine Zusammenhänge zu den Patientenerwartungen ergaben sich, bei der Messung des Therapieerfolgs mittels Prä-Post-Differenzwerten in der Symptomatik.

Dies bedeutet, dass die Anzahl positiver Zusammenhänge wahrscheinlich noch höher

Einführung

wäre, wenn der Therapieerfolg in den Studien anhand der Zielerreichung am Ende der Therapie erhoben werden würde.

Ein weiteres Ergebnis einer empirischen Untersuchung von Schulte (2004) anhand einer grossen Stichprobe (n300) ist, dass die Veränderungserwartungen / Hoffnung der PatientInnen, die Veränderungsangst und die Glaubwürdigkeit / Passung der Therapie in einem Strukturgleichungsmodell durch die von den PatientInnen wahrgenommene Kompetenz der TherapeutInnen vorhergesagt werden konnte. Diese wahrgenommene Kompetenz der TherapeutInnen übte ihren Einfluss auf die Glaubwürdigkeit / Passung über die Therapiebeziehung aus. Die Glaubwürdigkeit / Passung der Therapie sagte die Veränderungserwartungen und die Veränderungsangst voraus. Weitere Forschung in diesem Bereich könnte mehr Aufschluss über die detaillierten kausalen Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Variablen geben.

Weitere Untersuchungen

Im Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Bergin & Garfield, 1994), im Kapitel von Orlinsky, Grawe & Parks, zeigten sich ähnliche Resultate wie jene in den oben aufgeführten Tabellen 2.1 bis 2.4. Die Erwartungen der PatientInnen waren in ihrer Übersicht noch zusammengefasst unter „expectational clarity / goal consensus“.

Sie fanden bei 35 berichteten Ergebnissen aus 13 Studien 24 Ergebnisse mit positiven Zusammenhängen mit dem Therapieerfolg, 18 Ergebnisse ohne Zusammenhang mit dem Erfolg und kein Ergebnis mit negativem Zusammenhang mit dem Erfolg.

Interessant dabei ist, dass bei Aufgliederung der Ergebnisse nach der Quelle der Erfolgsbeurteilung, positive Zusammenhänge aus Sicht der PatientInnen und mittels objektiver Indizes gefunden wurden, wohingegen aus Therapeutensicht keine Zusammenhänge der Erwartungen mit dem Erfolg gegeben waren. Diese Differenz zwischen Patienten- und Therapeutensicht konnte bei den neueren Ergebnissen aus der Metaanalyse von Arnkoff et al. (2002) nicht bestätigt werden.

Neben Veränderungserwartungen, Rollenerwartungen und Passung / Glaubwürdigkeit der Therapie / Vorlieben der PatientInnen wurden vereinzelt auch andere Bereiche von Patientenerwartungen untersucht. Es werden beispielhaft zwei Studien aufgezeigt.





Faller (1998) beschäftigte sich mit den Behandlungserwartungen der PatientInnen.

Er fand heraus, dass PatientInnen mit Erwartungen im Hinblick auf eine eher einsichtsorientierte Therapie, im Gegenteil zu einer aus Patientensicht eher passiven Therapie, eine bessere Arbeitsbeziehung mit ihren TherapeutInnen hatten.

Einführung

Mueller & Pekarik (2000) untersuchten die Erwartungen bezüglich der Dauer der Therapie. Sie stellten fest, dass die von den PatientInnen erwartete Anzahl Sitzungen der beste Prädiktor für die tatsächliche Anzahl Therapiesitzungen der PatientInnen war.

Zwei neuere Studien von Joyce, Ogrodniczuk, Piper & McCallum (2003) und von Abouguendia, Joyce, Piper & Ogrodniczuk (2004) sind der Frage nachgegangen inwieweit die Therapiebeziehung eine Mediatorvariable im Bezug auf den Zusammenhang zwischen Patientenerwartungen und Therapieerfolg ist. In beiden Studien konnte diese Annahme bestätigt werden. Der Mediatoreffekt über die Therapiebeziehung erklärte bei Joyce et al. (2003) einen Drittel des direkten Einflusses der Erwartungen auf den Therapieerfolg im Einzeltherapiesetting. Auch im Gruppentherapiesetting (Abouguendia et al., 2004) scheint die Verbindung zwischen Erwartungen und Therapieerfolg durch eine gute Beziehung der einzelnen Gruppenmitglieder mit dem Therapeuten gefördert zu werden. In ihrer früheren Studie (Joyce & Piper, 1998) fanden die Autoren auch schon heraus, dass die Erwartungen nur mit der Therapiebeziehung korreliert waren, nicht aber mit dem Therapieerfolg. Die Ergebnisse lassen sich gut in die Erkenntnisse der bisherigen Psychotherapieforschung über die Wichtigkeit einer guten Therapiebeziehung für das Therapieergebnis eingliedern (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994; Grawe, 1998, Lambert, 2004).

Die Studien zu diesem Mediatoreffekt sind jedoch noch wenig zahlreich um gesicherte Aussagen darüber machen zu können.

Zusammenfassendes Modell

Die oben beschriebenen empirischen Ergebnisse sollen im Folgenden grafisch anhand des in Kapitel 2.1 (Abb. 2.1) dargestellten Arbeitsmodells zu Therapieerwartungen und

-motivation zusammengefasst werden. Das Arbeitsmodell wurde aufgrund der oben aufgeführten Studien auf jene Variablen reduziert, die am häufigsten untersucht wurden und bei denen sich die stärksten empirischen Zusammenhänge gefunden haben (siehe Abb. 2.2). In Klammern ist jeweils das Verhältnis von Studien, die positive Zusammenhänge gefunden haben, im Vergleich zur Gesamtzahl durchgeführter Studien, angegeben.

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Abb. 2.2: Gekürztes Arbeitsmodell zu den Zusammenhängen zwischen Patientenvariablen, Erwartungen des Patienten, Basisverhalten des Patienten in der Therapie / Motivation und Therapieerfolg Im folgenden Kapitel werden die in der Literatur beschriebenen und zum Teil empirisch untersuchten Ansätze zur Therapievorbereitung dargestellt.

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2.3 Ansätze zur Therapievorbereitung Viele Autoren, die im vorangegangenen Kapitel aufgeführt wurden, haben aus den klaren Zusammenhängen zwischen Therapieerwartungen und Therapieprozess resp.

–erfolg die Schlussfolgerung gezogen, dass das Potential, das in den Erwartungen der PatientInnen steckt, unbedingt für die Psychotherapie genutzt werden sollte. Sie haben verschiedenste Anregungen für Therapievorbereitung gemacht, vom blossen Berücksichtigen der Patientenerwartungen bis hin zum Versuch sie in die günstige Richtung zu verändern. Neben den Auswirkungen von Therapievorbereitung auf die Therapieerwartungen der PatientInnen werden auch positive Auswirkungen auf die Therapiemotivation und den Therapieprozess direkt beschrieben. Demnach sind die Inhalte der verschiedenen Therapievorbereitungsansätze nicht nur auf die Patientenerwartungen begrenzt, sondern beinhalten auch allgemeine Psychoedukation / transparentes Arbeiten, Erhöhung der Mitsprache und Kontrolle der PatientInnen, kompetentes Auftreten der TherapeutInnen etc.

Bisher wurden die Ansätze zur Therapievorbereitung noch sehr wenig empirisch erforscht. Eine Ausnahme bildet die Therapievorbereitung für PatientInnen im Rahmen des Gruppenpsychotherapiesettings, welche in begrenztem Umfang erforscht ist.

Liebler (2004) fasst diese Forschungsergebnisse zusammen. Im Folgenden wird ein Überblick gegeben über die bestehenden Therapievorbereitungsansätze für das Einzeltherapiesetting und deren empirische Grundlagen. Im Weiteren werden drei genauer ausgearbeitete Therapievorbereitungsansätze, zwei „Verhandlungsansätze“ von Bleyen (1998) und Bents (2003) sowie die motivationale Gesprächsführung von Miller, Rollnick, Kremer & Schroer (1999) näher erläutert.

2.3.1 Überblick über die verschiedenen Therapievorbereitungsansätze und ihre empirische Überprüfung Die verschiedenen Ansätze zur Therapievorbereitung lassen sich anhand eines

zweidimensionalen Modells zusammenfassen (siehe Abb. 2.3): 1. Dimension:

implizite Therapievorbereitungsansätze vs. explizite und 2. Dimension:

T h e r a p i e v o r b e r e i t u n g s a n s ä t z e die eher beim Patienten ansetzen vs.

Therapievorbereitungsansätze bei denen Veränderungen v o m T h e r a p e u t e n vorgegeben werden. Bei den Verhandlungsansätzen handelt es sich um eine Kombination sowohl zwischen expliziten und impliziten Therapievorbereitungsansätzen als auch zwischen Ansätzen, die vom Patienten und jenen, die vom Therapeuten

Einführung

ausgehen, d.h. bei denen zwischen Patient und Therapeut verhandelt wird. Die Einordnung der Therapievorbereitungsansätze anhand der beiden Dimensionen ist als Heuristik zu betrachten, in der psychotherapeutischen Praxis sind die Grenzen zwischen den einzelnen Ansätzen wahrscheinlich fliessend. Im Weiteren werden nacheinander die fünf Kategorien von Therapievorbereitungsansätzen sowie empirische Untersuchungen dazu vorgestellt.

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Abb. 2.3: Therapievorbereitungsansätze Explizite Therapievorbereitungsansätze vom Patienten ausgehend Bei den expliziten Therapievorbereitungsansätzen, die vom Patientenstandpunkt ausgehen, sollen die Erwartungen der PatientInnen, ihr Ursachen- und Störungsmodell sowie Vorlieben, Wünsche und Befürchtungen erhoben und in der Therapie diskutiert

Einführung



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