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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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Bei den Rollenerwartungen geht es um die Erwartung, welche Rollen im Therapieprozess nach Ansicht des Patienten, dem Therapeuten bzw. dem Patienten zufallen. Prognostische Erfolgserwartungen betreffen die Hoffnung des Patienten auf Therapieerfolg bzw. umgekehrt den Grad von Hoffnungslosigkeit. Inhaltliche Erwartungen beziehen sich auf die Arbeitsinhalte in der Therapie, d.h. welche Probleme und welche Ziele nach Ansicht des Patienten in der Therapie bearbeitet werden sollen. Ablauferwartungen beinhalten die Erwartungen des Patienten wie der Therapieprozess ablaufen wird oder soll. Die Erwartungen aufgrund subjektiver Krankheitsüberzeugungen („Health Beliefs“) umfassen Annahmen des Patienten darüber, wie er sich seine Schwierigkeiten erklärt, wodurch seine Probleme bedingt sind und womit sie zusammenhängen.

Eine weitere Art von Erwartungen, die Behandlungserwartungen der PatientInnen wurden von Faller (1998) genauer untersucht. Sie beinhalten die Erwartungen des Patienten über die Vorgehensweise in der Therapie, d.h. über welche Methoden die Therapie Fortschritte erzielen möchte, z.B. eher klärungs- oder bewältigungsorientierte Methoden.

Ein letzter Bereich von Erwartungen umfasst Selbstwirksamkeits- und Kompetenzerwartungen des Patienten (Bandura, 1977a). Es geht darum, ob sich der Patient zutraut, seine Schwierigkeiten mit Hilfe der Therapie bewältigen zu können und genügend kompetent dazu zu sein.

Merkmale der PatientInnen und Therapieerwartungen

Als nächstes stellt sich die Frage, welche Merkmale der PatientInnen die Erwartungen an die Therapie beeinflussen können. Es werden v.a. zwei Bereiche beschrieben: die Diagnose / Störung der PatientInnen und Persönlichkeits- oder Einstellungsvariablen.

Im Bereich Persönlichkeit / Einstellung der PatientInnen wurden verschiedenste Aspekte untersucht: Kontrollüberzeugungen der PatientInnen, Problem- und Ursachenverständnis der PatientInnen (Laienätiologie), frühere Psychotherapieerfahrungen, allgemeine Einstellungen bezüglich Psychotherapie sowie das Wissen über Psychotherapie.

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Therapieerwartungen und Therapieprozess Die Therapieerwartungen der PatientInnen stehen in gegenseitiger Wechselwirkung mit dem Therapieprozess: mit der Therapiebeziehung, der Motivation der PatientInnen und dem Engagement oder Basisverhalten der PatientInnen in der Therapie (Schulte, 1996; Grawe, 1998; Kanfer et al. 2000). Es werden dabei verschiedene Aspekte der Motivation von PatientInnen unterschieden (Kanfer et al. 2000): die Motivation zu kommen, Informationen zu geben, an Änderungen zu arbeiten, bestimmte Interventionen durchzuführen und mit dem speziellen Therapeuten zu arbeiten. Eine sehr ähnliche Unterscheidung findet sich bei Schulte (1996), bei ihm umfasst das Basisverhalten des PatientInnen die Therapienachfrage, Selbstöffnung, Mitarbeit und das Erproben neuer Verhaltensweisen.

Therapiemotive und -hindernisse

Als Weiteres lassen sich Faktoren unterscheiden, die entweder die Therapie erleichtern oder sie behindern. Schulte (1996) zählt zu den Therapiemotiven und anlässen den Leidensdruck und die Hilflosigkeit des Patienten, den sozialen Druck durch die N o r m a b w e i c h u n g sowie die positiven Aspekte einer hilfreichen Therapiebeziehung, bei Höger (1999) Zuwendungsbedürfnis des Patienten genannt.

Im Zusammenhang mit Therapiehindernissen werden vor allem die folgenden Faktoren beschrieben: Veränderungsängste des Patienten und sekundäre Krankheitsgewinne (Schulte, 1996), die Verleugnung psychischer Hilfsbedürftigkeit (Schulz, Nuebling & Rueddel, 1995), sowie Therapiekosten, Anstrengung, Einschränkungen durch den Arbeitsplatz, Anfahrtsweg und die Meinung anderer (Lutz, 2003).

Zwei Faktoren die je nach Ausprägung entweder ein Therapiemotiv oder ein –hindernis sein können, sind der Grad an Freiwilligkeit der Therapie vs. Geschickt-werden und die Wichtigkeit der Therapie im Leben der PatientInnen (Lutz, 2003).

Glaubwürdigkeit / Passung der Therapie

Aus dem Zusammenspiel zwischen den ersten Erfahrungen der PatientInnen in der Therapie und ihren Erwartungen ergibt sich der Grad der Passung der Therapie aus der Perspektive der PatientInnen gesehen, d.h. inwieweit die Therapie den Erwartungen der PatientInnen entspricht, wie glaubwürdig sie für die PatientInnen ist (Borkovec & Nau, 1972; Schulte, im Druck).

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Veränderung der Erwartungen / Therapievorbereitung Die verschiedenen Ansatzmöglichkeiten um die PatientInnen besser auf die Therapie vorzubereiten, werden im Kapitel 2.3 genauer vorgestellt. Sie sollen zur Verbesserung des Therapiebeginns und somit zur Verbesserung des Therapieerfolges führen. Es wird angenommen, dass es auf der einen Seite einen Effekt der Therapievorbereitung auf die Verbesserung der Therapieerwartungen der PatientInnen und somit auf den Therapiebeginn gibt und auf der anderen Seite einen direkten Effekt der Therapievorbereitung auf den Therapiebeginn.

Als nächstes werden die Resultate der empirischen Untersuchungen zu Therapieerwartungen aufgezeigt.

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2.2 Empirische Untersuchungen zu Therapieerwartungen Im Folgenden werden zuerst die empirischen Zusammenhänge zwischen Patientenvariablen und Patientenerwartungen beschrieben und in einem zweiten Teil die empirischen Zusammenhänge zwischen Patientenerwartungen und Therapieprozess bzw. –erfolg.





2.2.1 Zusammenhang zwischen Patientenvariablen und Patientenerwartungen Diagnose der PatientInnen In Bezug auf die Diagnose der PatientInnen haben sich in der Mehrzahl der Untersuchungen je nach Diagnose oder Schweregrad der psychischen Störung unterschiedliche Erwartungen an die Therapie gezeigt. Safren, Heimberg & Juster (1997) haben bei PatientInnen mit sozialer Phobie entdeckt, dass die Stärke der Symptome mit geringeren Erfolgserwartungen korrelierte und dass weitere Achse IStörungen bei diesen PatientInnen keinen zusätzlichen Einfluss auf die Erwartungen hatten. Faller (1997) fand heraus, dass PatientInnen mit somatoformer Störung, Essstörung oder Depression jeweils andere Ursachenvorstellungen und dementsprechend andere Erwartungen an die Therapie haben. Er teilt die Ursachenvorstellungen ein in intrapsychische, interpersonelle, soziale und somatische.

PatientInnen mit somatoformer Störung geben vor allem somatische Ursachenvorstellungen an. PatientInnen mit Essstörung oder Depression messen interpersonellen Ursachen einen grösseren Einfluss bei. Dementsprechend sind diese auch motivierter in der Therapie an interpersonellen Problemen zu arbeiten. Ähnliche Zusammenhänge fanden Schneider, Klinger & Beisenherz (1994). In ihrer Untersuchung vertraten SchmerzpatientInnen gegenüber depressiven PatientInnen vor allem ein somatisches Krankheitsmodell, sie erhofften sich Erfolg von einer organmedizinischen Behandlung und waren für eine psychotherapeutische Behandlung wenig motiviert. Goldfarb (1996) hingegen fand keine Zusammenhänge zwischen der Diagnose der PatientInnen und ihren Erwartungen. Auch bei Veith (1997) zeigte sich nur eine geringe Abhängigkeit der Zuversicht der PatientInnen vom Störungsbild. Signifikante Unterschiede ergaben sich nur bei der Zuversicht bezüglich körperlicher Besserung. Die PatientInnen mit vorwiegend körperlichen Symptomen (im Vergleich zu solchen ohne körperliche Symptome) hatten eine höhere Zuversicht.

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Persönlichkeit / Einstellung der PatientInnen Im Bereich Persönlichkeit / Einstellung der PatientInnen sind die Zusammenhänge erwartungsgemäss, so z.B. die Korrelation zwischen einer idealistischen, humanistischen Weltsicht mit positiven Therapieerwartungen (Kaplan, 2000), eine Korrelation zwischen hoher persönlicher Offenheit und hoher Akzeptanz des Therapieangebotes (Franz, Schiessl, Manz, Fellhauer, Schepank & Tress, 1990) sowie zwischen externalen Kontrollüberzeugungen und geringem psychologischem Funktionsniveau (Brannigan, Rosenberg & Loprete, 1977). Faller (1998) befasste sich ebenfalls mit den Kontrollüberzeugungen der PatientInnen und fand heraus, dass internale Kontrollüberzeugungen mit internalen Ursachenvorstellungen und einer eher einsichtsorientierten Behandlungserwartung einhergingen im Vergleich zu PatientInnen mit externalen Kontrollüberzeugungen, externalen Ursachenvorstellungen und mit eher passiver Behandlungserwartung. Letztere werden in der Literatur oft als „KurpatientInnen“ bezeichnet. Schneider, Klauer, Janssen & Tetzlaff (1999) stellten fest, dass ein besserer Therapieerfolg mit hoher Offenheit der PatientInnen für Psychotherapie und mit psychosozialer Ursachenzuschreibung der PatientInnen zusammenhing im Vergleich zu somatischer Ursachenzuschreibung. Ähnliche Resultate beschreiben Adler, Rauchfleisch und Müllejans (1996). In ihrer Studie hatten PatientInnen mit psychologischen Krankheitskonzepten günstige Erfolgsprognosen.

PatientInnen mit stress- bzw. körperorientierten Krankheitskonzepten und solche mit starken Wünschen nach Regression und Schonung hatten ungünstige Erfolgsprognosen und es wurde keine Indikation für eine Psychotherapie, sondern für eine stützende Betreuung gestellt.

2.2.2 Zusammenhang zwischen Patientenerwartungen und Therapieprozess und -ergebnis Zum Zusammenhang zwischen Patientenerwartungen und Therapieprozess resp.

–erfolg gibt es eine grosse Anzahl von Studien und drei neuere Übersichtsarbeiten:

eine Metaanalyse von Arnkoff et al. (2002), eine Metaanalyse von Lambert (2004) und einen Übersichtsartikel von Schulte (im Druck).

Am meisten untersucht wurden dabei vor allem drei Arten von Erwartungen:

Veränderungserwartungen, Rollenerwartungen und die Passung zwischen den Erwartungen der PatientInnen und der Therapie, von einzelnen Autoren auch Glaubwürdigkeit der Therapie genannt. Ein weiterer Aspekt der noch wenig untersucht wurde, sind die Vorlieben der PatientInnen bezüglich der Therapie, sie

Einführung

überschneiden sich z.T. inhaltlich mit der oben beschriebenen Passung der Therapie und wurden bisher wahrscheinlich mit den Erwartungen der PatientInnen gleichgesetzt. Vor allem Arnkoff et al. (2002) haben sich mit den Vorlieben der PatientInnen beschäftigt und die dazu durchgeführten Studien in ihrer Metaanalyse zusammengestellt. Diese Studien sowie die Studien zu den anderen drei Erwartungsbereichen sind im Folgenden anhand von vier Übersichtstabellen zusammengefasst, welche jeweils die Anzahl Studien zeigen mit positiven Zusammenhängen zwischen den entsprechenden Erwartungen und dem Therapieprozess resp. –erfolg, solche mit gemischten Ergebnissen und Studien in denen kein Zusammenhang gefunden wurde. Die Ergebnisse der Metaanalyse von Arnkoff et al. (2002), die nach verschiedenen Outcomemessungen unterschieden waren, wurden der Übersicht halber zusammengefasst und mit den anderen Studien aufgeführt. Die bei Arnkoff et al. (2002) unter der ersten Spalte aufgeführten Studien (Studien mit positiven Zusammenhängen) haben alle signifikante Resultate erzielt, bei den anderen Studien ist nicht bei allen klar, ob die positiven Zusammenhänge auch signifikant waren. Der weitaus grösste Teil der Studien wurde im Bereich ambulante oder stationäre Einzelpsychotherapie durchgeführt, es sind jedoch vereinzelt auch Studien mit Gruppentherapiesetting oder solche aus dem Beratungsbereich dabei.

Veränderungserwartungen / Hoffnung

Die Zusammenhänge zwischen Veränderungserwartungen / Hoffnung der PatientInnen und dem Therapieprozess resp. –erfolg (Tab. 2.1) gehen klar in die erwartete Richtung, von 42 aufgeführten Studien, konnten in 24 Studien positive Zusammenhänge gefunden werden und in je 9 Studien wurden gemischte Resultate oder keine Zusammenhänge berichtet.

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Rollenerwartungen Ein sehr ähnliches Bild zeigt sich bezüglich der Rollenerwartungen der PatientInnen (Tab. 2.2). Von 41 Studien weisen 21 positive Zusammenhänge, 14 gemischte Resultate und 7 keine Zusammenhänge auf.

Tab. 2.2: Zusammenhang zwischen Rollenerwartungen und Therapieprozess und –ergebnis (41 Studien)

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