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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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3. Ansprechen weiterer problematischer Erwartungen des Patienten Viele Erwartungen an die Therapie (TEMO 5)  Welche? Problematische?

• Mangelnde Veränderungserwartung (TEMO 6) •

–  –  –

4.2 Ansprechen möglicher zukünftiger Schwierigkeiten oder von Befürchtungen des Patienten Diese Schwierigkeiten und Befürchtungen können im Rahmen des gemeinsamen Ausfüllens des 4-Felder-Schemas mit dem Patienten vom Therapeuten angesprochen werden, unter Feld 3: Nachteile der Therapie.

1. Ansprechen möglicher zukünftiger interaktioneller Probleme in der Therapie bei interaktionell schwierigen PatientInnen (TEMO 18)

2. Ansprechen von Befürchtungen / Kritik des Patienten

3. Ansprechen weiterer möglicher Schwierigkeiten:

Mangelnder Leidensdruck (TEMO 1) • Sekundärer Störungsgewinn • Konfliktvermeidung • Selbstwert- und Störungsstabilisierung / geringe Veränderungsmotivation • (TEMO 3) Schwierigkeiten in die Therapie zu kommen (TEMO 4) • Geringe Wichtigkeit der Therapie (TEMO 12) • Schlechte frühere Therapieerfahrung (TEMO 16) • Chronizität der Störung (TEMO 17) • „

Techniken“, die beim Ansprechen von Schwierigkeiten verwendet werden können:

„Empathisches Konfrontieren“ (Schmelzer, 1998):

• Auf der einen Seite dem Patienten zu verstehen geben, dass man seine Anliegen ernst nimmt und ihm helfen möchte, auf der anderen Seite ihn aber auch auf die Möglichkeiten und Grenzen der Therapie hinweisen.

–  –  –

5. Motivierende Gesprächsführung (Miller, Rollnick, Kremer & Schroer, 1999) als Grundhaltung bei der Gesprächsführung Miller und Rollnick (1999) haben aufgrund ihrer jahrelangen Erfahrung mit Suchtpatienten eine Gesprächsführung entwickelt, die speziell darauf angelegt ist die Veränderungsbereitschaft der PatientInnen zu fördern. Sie bezeichnen ihren Ansatz als: eine personenzentrierte, direktive Methode der Kommunikation zur Förderung der Veränderungsbereitschaft mittels Erforschung und Auflösung von Ambivalenz.

Im Folgenden werden die wichtigsten Punkte ihrer Methode stichwortartig beschrieben.

Dabei sind diejenigen Aspekte berücksichtigt, die sich für die spezielle Situation der Therapievorbereitung mit PatientInnen mit verschiedenen Störungsbereichen eignen.

5.1 Motivation als Zustand – Stadien der Veränderung

Nach Prochaska und Di Clemente (1982) und Prochaska, Norcross und Di Clemente (1994) ist Motivation keine Persönlichkeitsvariable des Patienten, sondern ein beeinflussbarer Zustand von Veränderungsbereitschaft. Dabei durchlaufen

PatientInnen sechs Stadien der Veränderung:

1. Die Absichtslosigkeit

2. Die Absichtsbildung

3. Die Vorbereitung der Handlung

4. Die Handlung

5. Die Aufrechterhaltung der Handlung

6. Den Rückfall Es handelt sich um einen Kreislauf, der z.T. mehrmals durchlaufen wird, vor allem bei Suchtpatienten.

Miller et al. (1999) betrachten auf diesem Hintergrund Widerstand des Patienten als eine Reaktion auf ungeeignete und dem jeweiligen Veränderungsstadium des Patienten unangemessene Interventionen des Therapeuten.

Daher empfehlen sie je nach Veränderungsstadium des Patienten andere Vorgehensweisen des Therapeuten.

Im Rahmen der Vorbereitung der PatientInnen auf die Therapie sind v.a. die ersten beiden Stadien der Veränderung zentral. In Tabelle 2 sind die motivierenden Aufgaben des Therapeuten in den ersten beiden Stadien aufgezeigt.

Anhang A Tab. 2: Stadien der Veränderung und Aufgaben des Therapeuten, Auszug aus Miller & Rollnick (1999, S.34)

–  –  –

In diesen ersten beiden Stadien der Veränderung spielt die Ambivalenz der PatientInnen eine grundlegende Rolle, sie befinden sich ständig in einem Annäherungs-Vermeidungs-Konflikt.

Miller et al. (1999) arbeiten in diesen Stadien ebenfalls mit einem 4-Felder-Schema der Vor- und Nachteile von Veränderung, resp. Beibehaltung des Ist-Zustandes, bei ihnen Entscheidungswaage genannt.

5.2 Fünf Prinzipien motivierender Gesprächsführung

1. Empathie ausdrücken

2. Diskrepanzen entwickeln:

Dem Patienten die Diskrepanz zwischen seinem aktuellen Verhalten und seinen grundsätzlichen Lebenszielen bewusst machen. Der Patient sollte die Argumente zur Veränderung selbst liefern.

3. Beweisführungen vermeiden:

Vermeidung vorwurfsvoller Konfrontationen, es zu vermeiden dem Patienten die Notwendigkeit einer Veränderung nachzuweisen, ihn dazu zu überreden.

Widerstand ist ein Signal, die Strategie zu ändern.

4. Den Widerstand aufnehmen:

Mittels Reflexion der Aussagen des Patienten und Umformulieren / Fokus verschieben; Betonung der persönlichen Entscheidungsfreiheit und Selbstkontrolle des Patienten, paradoxe Intervention

–  –  –

5.3 Selbstmotivierende Aussagen beim Patienten hervorrufen Bei der motivierenden Gesprächsführung soll der Patient selber die Gründe für eine Verhaltensänderung äussern. Der Therapeut sollte es dem Patienten erleichtern, solche Aussagen zu entwickeln.

Miller et al. (1999) teilen selbstmotivierende Aussagen in vier allgemeine Kategorien





ein:

1. Problembewusstsein

2. Besorgnis über Probleme

3. Veränderungsabsicht

4. Zuversicht im Hinblick auf Veränderung Sie verwenden verschiedene Methoden, um solche selbstmotivierenden Aussagen

beim Patienten hervorzurufen:

1. Auffordernde Fragen

2. Die Entscheidungs-Waage (entspricht dem 4-Felder-Schema von Bents, 2003)

3. Ausführliche Darstellung (z.B. konkrete Beispiele erfragen)

4. Extreme benutzen (z.B. unangenehmste Konsequenzen erfragen)

5. Zurückschauen (z.B. auf die Zeit vor der Entstehung der psychischen Probleme)

6. Nach vorn blicken (z.B. Wunderfrage)

7. Ziele herausfinden

8. Paradox intervenieren (z.B. „…vielleicht ist es noch zu früh für Sie an Ihrer Situation etwas zu verändern, vielleicht sollten Sie den Zustand beibehalten …“)

–  –  –

Tab. 3: Beispielhafte Fragen zur Förderung selbstmotivierender Aussagen, Auszug aus Miller & Rollnick (1999, S.93)

1. Problembewusstsein T: Was daran bringt Sie auf den Gedanken, dass es sich um ein Problem handelt?

2. Besorgnis T: Auf welche Weise beunruhigt Sie das?

T: Was glauben Sie, wird geschehen, wenn Sie nichts verändern?

3. Veränderungsabsicht T: Die Tatsache, dass Sie hier sind, zeigt, dass zumindest ein Teil von Ihnen glaubt, nun sei es an der Zeit etwas zu unternehmen. Welche Gründe sprechen dafür, sich zu verändern?

4. Zuversicht

–  –  –

6. Fallbeispiel Ein junger Mann, Bankangestellter, der die Maturität auf dem zweiten Bildungsweg erlangt hat, teilzeitlich noch in einer Bank arbeitet und ein paar Wochen vor der Anmeldung an der psychotherapeutischen Praxisstelle begonnen hat zu studieren, wurde abgeklärt. Er erhielt die Diagnose einer Major Depression Episode. Es handelt sich um eine akute Krise, beim Patienten sind verschiedene Belastungen gleichzeitig aufgetreten: vor ein paar Monaten ist seine erste Beziehung auseinandergegangen, am Teilzeitjob in der Bank wird er zunehmend von einem Mitarbeiter kritisiert und leidet sehr unter dieser Kritik, seine Wohnsituation hat sich ungünstig verändert (neue WG) und er hat mit einem Studium an der philosophisch-historischen Fakultät begonnen, welches mit viel Unsicherheiten zu Beginn verbunden ist. Der Patient hat sehr viele prämorbide Ressourcen und es ist das erste Mal in seinem Leben, dass er fachliche Hilfe in Anspruch nimmt.

Von der Familiensituation ist zu erwähnen, dass seine Grossmutter depressiv war und dass sich einer seiner Cousins sehr jung das Leben genommen hat. Sein Vater ist gestorben, als er 16 Jahre alt war, er berichtet jedoch diesen Verlust gut verarbeitet zu haben. Mit der Mutter hat er eine gute Beziehung. Seitdem der Vater gestorben ist, will er sie schonen und sie nicht mit seinen eigenen Problemen belasten.

Er kommt mit dem Anliegen in die Therapie die innere Leere und eine Gefühllosigkeit zu überwinden, Selbstwertgefühl zurückzugewinnen, wieder Freude und Interesse zu

entwickeln etwas zu lernen und sich klar zu werden, wie es beruflich weitergehen soll:

Bankjob, Uni oder Pause.

Beim PATHEV hat der Patient hohe Werte erzielt, d.h. er gibt eher wenig Hoffnung gegenüber der Therapie, viel Veränderungsängste und wenig Passung zwischen der Therapie und seinen Erwartungen an.

Beim TEMO (Abklärer) sind folgende Bereiche auffallend: eher geringe Hoffnung, dass durch die Therapie seine Probleme verändern werden können (TEMO 6), geringe Selbstwirksamkeitserwartung (TEMO 7) und andere Personen (Mitarbeiter, der ihn kritisiert) als hauptsächliche Ursache seiner Probleme (TEMO 8).

Das klinische Team hat entschieden, dass eine Therapievorbereitung mit dem Patienten durchgeführt werden sollte.

Therapievorbereitungsgespräch

1. Diagnose MDE

2. Problemverständnis

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• Ungünstige Lebensbedingungen: neue Wohnsituation, Beziehungsende, neue Lebensumstände durch Beginn des Studiums

• Dysfunktionale Beziehungsmuster: am Arbeitsplatz mit dem Mitarbeiter

• Dysfunktionales Verhalten zur Konsistenzsicherung: soziale Isolation aus mangelndem Selbstwert (Angst andere Personen mit der eigenen Präsenz zu belästigen)

• Problematische Kognitionen und Überzeugungen: negative Gedanken, mangelndes Selbstwertgefühl

• Psychopathologische Symptome und Symptomatik: Depression

• Fehlende und nicht genutzte Ressourcen: Freizeitaktivitäten, Treffen mit Kollegen / Kolleginnen, sich etwas gönnen / sich belohnen, …  Es muss nicht jedes Kästchen besprochen werden, sondern es ist wichtig, dass der Patient die Entstehung und Aufrechterhaltung seiner Probleme versteht und nachvollziehen kann. Ausserdem ist die Schemakonstellation des Patienten zu dem Zeitpunkt der Therapie vielleicht noch nicht so klar.

Zusätzlich:

–  –  –

Z. T. schon oben erwähnt: die drei Pfeiler der Depressionsbehandlung: Aufbau / • Wiederaufnahme von Aktivitäten, soziale Kontakte und Arbeit an negativen Gedanken (Hautzinger, 1998)

3. Behandlungsrationale Ansatzpunkte der Therapie bei den oben beschriebenen Kästchen des Inkongruenzquellenmodells und gleichzeitig Ansprechen der problematischen Erwartungen des Patienten, d.h. seiner mangelnden Selbstwirksamkeitserwartung, seiner mangelnden Veränderungserwartung und seines einseitigen Ursachenmodells (v.a. andere Person als Ursache)  Aufzeigen seiner Anteile zur Aufrechterhaltung der Probleme (Rückzug, Verringerung der Aktivitäten, etc. )

Ansatzpunkte der Therapie:

Dysfunktionale Beziehungsmuster: am Arbeitsplatz mit dem Mitarbeiter  Erarbeiten von Bewältigungsmöglichkeiten mittels Rollenspielen etc.

Dysfunktionales Verhalten zur Konsistenzsicherung: soziale Isolation aus mangelndem Selbstwert (Angst andere Personen mit der eigenen Präsenz zu belästigen)  Aufbau / Wiederaufnahme von sozialen Kontakten und Aktivitäten, Arbeit an der Selbstwahrnehmung Problematische Kognitionen und Überzeugungen: negative Gedanken, mangelndes Selbstwertgefühl  Kognitive Therapie, Arbeit an den negativen Gedanken und der Selbsteinschätzung Psychopathologische Symptome und Symptomatik: Depression  Drei Pfeiler der Therapie: Aufbau / Wiederaufnahme von Aktivitäten, von sozialen Kontakten und Arbeit an negativen Gedanken Fehlende und nicht genutzte Ressourcen: Aktivitäten mit Kollegen / Kolleginnen, sich etwas gönnen / sich belohnen, …  Genusstraining, Aktivitätsaufbau, soziale Kontakte, …

4. Motivation: 4-Felder-Schema

–  –  –

Literaturverzeichnis Arnkoff, D. B., Glass, C. R. & Shapiro, S. J. (2002). Expectations and preferences. In J.

C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Oxford University Press.

Bents, H. (2003). Workshop gehalten am 3. Workshopkongress „Klinische Psychologie und Psychotherapie“, Freiburg im Breisgau.



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