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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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Ein weiterer Befund von Wampold (2001), dass alle psychotherapeutischen Verfahren gleich wirksam sind, ist schon aus den 70er Jahren bekannt (Sloane, 1975; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975). Dieser Befund spricht nach ihm für die Unwichtigkeit der unterschiedlichen Therapietechniken und –manuale. Die jahrelange Forschung zu „empirically supported treatments“ findet Wampold (2001) überflüssig. Er erklärt die Ursache dieses Missstandes damit, dass ein medizinisches Therapiemodell mit klar abgrenzbaren Wirkmechanismen auf die Psychotherapie übertragen wurde. Diesem stellt er ein „conceptual model“ gegenüber, in welchem der ganze Therapiekontext berücksichtigt wird und unspezifische Wirkfaktoren wie jene von Frank & Frank (1991), die Therapiebeziehung, das Behandlungssetting, das Behandlungsrationale und das Behandlungsritual, eine zentrale Rolle spielen.

In der Metaanalyse von Grawe, Donati & Bernauer (1994) konnten zwar klare Unterschiede zwischen einzelnen psychotherapeutischen Behandlungsmethoden gefunden wurden. Grawe (1998) zieht jedoch aus der vergangenen Psychotherapieforschung einen ähnlichen Schluss wie Wampold (2001), dass es nicht mehr darum geht herauszufinden, welches Therapieverfahren und welche Techniken generell wirksamer sind, sondern er plädiert in seiner psychologischen Therapie dafür „… die Gesamtheit der in der Psychotherapie entwickelten Möglichkeiten zum Wohle der einzelnen Patienten zu nutzen (S. 720).“ In seiner neuesten Revision der

psychologischen Therapie, der Neuropsychotherapie kommt er zum Schluss:

„Was geblieben ist und sich eher noch verstärkt hat, ist meine Überzeugung, dass die Konzepte der herkömmlichen Therapieschulen heute keine angemessene Grundlage mehr für die Psychotherapie darstellen. … Es sind Inszwischen sowohl in der Psychologie als auch in der Neurowissenschaft Grundlagen erarbeitet worden, die einen völligen Verzicht auf diese Konzepte möglich machen bzw. sogar

Einleitung

nahe legen. … Die konsistenztheoretische Sicht psychischer Störungen und ihrer Behandlungsmöglichkeiten, … ist offen für Erweiterungen und Veränderungen auf Grund neuer Forschungsergebnisse und Erkenntnisse (Grawe, 2004, S. 443).“ In dieser konsistenztheoretischen Sicht psyschischer Störungen und ihrer Behandlungsmöglichkeiten spielen unspezifische Wirkfaktoren wie die Therapiebeziehung und die Induktion positiver Besserungserwartungen beim Patienten, letztere vor allem zu Beginn der Therapie, eine zentrale Rolle.

Eine weitere Übersicht über die Psychotherapieforschung der letzten Jahrzehnte findet sich bei Lambert & Barley (2002). Er fasst die therapeutischen Faktoren, die für ein gutes Therapieergebnis verantwortlich sind, folgendermassen zusammen: 40 % Veränderungen ausserhalb der Therapie, 15% Techniken, 30% gemeinsame Faktoren und 15% Erwartungs- oder Placeboeffekte.

Nach ihm tragen Erwartungs- und Placeboeffekte gleich viel zur Wirkung von Psychotherapie bei wie therapeutische Techniken. Wenn diese Zahlen verglichen werden mit der Anzahl Studien zu den jeweiligen therapeutischen Faktoren, ist ganz klar ein Missverhältnis festzustellen. Die Wichtigkeit von Erwartungseffekten für den Therapieprozess ist von der Forschung erst kürzlich aufgegriffen worden und viele Autoren verweisen auf die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen in diesem Gebiet (Morrison, 1991; Weinberger & Eig, 1999; Hubble, Duncan & Miller, 2001; Arnkoff et al., 2002; Schulte, im Druck).

Dies ist genau der Punkt, an dem die vorliegende Arbeit anknüpft. Es sollen dabei nicht nur die Zusammenhänge zwischen Patientenerwartungen und Therapieprozess untersucht werden, sondern auch die weiterführende Frage, wie diese Patientenerwartungen günstig beeinflusst werden können. Vor allem bezüglich letzterer gibt es noch fast keine empirischen Nachweise. Konkret soll festgestellt werden, ob mit Hilfe einer Therapievorbereitungssitzung mit dem Patienten vor Beginn der Therapie einerseits die Erwartungen der PatientInnen und andererseits die Motivation der PatientInnen und der Therapiebeginn dieser PatientInnen verbessert werden können. Wie schon eingangs erwähnt, geht es auch um die Frage, ob sich dadurch der Therapiebeginn bei interaktionell schwierigen PatientInnen verbessern lässt.

Die Rolle der Therapiemotivation des Patienten für den Therapieprozess und –verlauf wurde von Veith (1997) ausführlich untersucht. Er fand geringe bis mittlere Zusammenhänge zwischen der Therapiemotivation und dem Therapieprozess und –ergebnis. Die Zuversicht (Veränderungserwartung) der PatientInnen erwies sich jedoch als besserer Prädiktor für das Therapieergebnis als die Therapiemotivation. Er kam daher zum

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Schluss, dass ein wichtiges Ziel von Psychotherapie die Steigerung der Motivation und vor allem die Steigerung der Zuversicht der PatientInnen sein sollte.

Die Gründe, warum gerade der Therapiebeginn im Zusammenhang mit der Therapievorbereitung genauer analysiert wird, sind einerseits die grosse Wichtigkeit eines guten Therapieeinstiegs für den Therapieerfolg sowie die Annahme, dass sich die Therapievorbereitung vor allem auf den Beginn der Therapie positiv auswirken sollte und andererseits die Tatsache, dass der Einfluss von Patientenerwartungen auf den Therapiebeginn noch kaum erforscht worden ist und die vorliegende Studie an diese Forschungslücke anknüpfen möchte.





Es gibt eine Reihe von aktuellen Studien, in welchen die Wichtigkeit eines guten Therapiebeginns für ein gutes Therapieergebnis nachgewiesen worden ist. In diesen Studien wurden die sogenannten „early responders“, d.h. PatientInnen, die sehr schnell auf die Therapie ansprechen, genauer untersucht (Kolden, 1996; Samstag, Batchelder, Muran, Safran & Winston, 1998; Tang & DeRubeis, 1999; Hollon, 1999). Bezüglich der Verlaufsprognose aus diesen schnellen Verbesserungen zu Therapiebeginn fanden sich in verschiedenen Studien klare Zusammenhänge.

Renaud, Brent, Baugher, Birmaher, Kolko & Bridge (1998) untersuchten Adoleszente mit Major Depression Erkrankung. Sie fanden bei den „rapid responders“ eine Symptomreduktion von 50% im BDI (Beck Depression Inventory) bis zur 2 Sitzung sowie nach Ende der Therapie bessere Follow-up-Masse und weniger Rückfälle. Es zeigte sich jedoch, dass diese PatientInnen zu Beginn der Therapie geringere Werte im BDI hatten, als diejenigen, die nicht so schnell auf die Therapie angesprochen hatten.

Crits-Christoph, Conolly, Gallop, Barber, Tu, Gladis & Siqueland (2001) konnten aufgrund der Veränderung der PatientInnen im BDI und im BAI (Beck Anxiety Inventory) vom Therapiebeginn hin zur Woche zwei bis vier gute Vorhersagen machen für die Besserung der PatientInnen in den gleichen Massen in Woche 16. Dabei zeigte sich, dass die Diagnose der PatientInnen, die Behandlungsart (Kognitve Therapie vs.

dynamische Therapie) sowie die Behandlungsdauer (Kurz- vs. Langzeittherapie) keinen Einfluss auf diese Vorhersagen hatten.

Bessere Therapieerfolge und bessere Follow-up-Werte fanden sich auch bei den „rapid responders“ in der Studie von Haas, Hill, Lambert & Morrell (2002). Finch, Lambert & Schaalje (2001) ziehen aus diesen Ergebnissen den Schluss, dass es sich lohnen würde für TherapeutInnen ein Frühwarnsystem für einen möglichen Therapiemisserfolg einzurichten. Dazu könnte die Abweichung des einzelnen Patienten von statistisch

Einleitung

berechneten Kurven zu durchschnittlich erwarteten Verbesserungen der Symptomatik zu einem bestimmten Zeitpunkt in der Therapie verwendet werden.

Ilardi und Craighead (1999) fanden in ihrer Übersicht über verschiedene Studien zu unspezifischen Behandlungsfaktoren bei Kognitiver Verhaltenstherapie von Depressionen, dass die Verbesserung der Symptome schon vor dem Einsatz der kognitiven Umstrukturierung passiert. Sie folgern daraus, dass unspezifische Behandlungsfaktoren wie das Behandlungsrationale und die Verordnung von Hausaufgaben zu Beginn der Therapie zu einer Verringerung der Hoffnungslosigkeit der PatientInnen führen, was wiederum eine Reduktion der depressiven Symptome begünstigt. Sie fanden in ihrer Übersicht Bestätigungen dafür, dass die Hoffnungslosigkeit in Kognitiven Verhaltenstherapien eine wichtige Mediatorrolle einnimmt.

Die beschriebenen Studien lassen sich gut einordnen in das Phasenmodell der Therapie von Howard, Lueger, Maling & Martinovich (1993b). Es teilt die Therapie in drei Phasen ein: die Remoralisierung, die Remediation und die Rehabilitation. In der ersten Phase der Remoralisierung werden aufgrund der angebotenen Hilfe durch den Therapeuten beim Patienten Hoffnungen und Erwartungen geweckt, die zur Verbesserung des Wohlbefindens führen. In der zweiten Phase der Remediation verbessert sich die Symptomatik und in der dritten Phase der Rehabilitation verbessert sich das Funktionsniveau des Patienten in verschiedenen Lebensbereichen. Howard et al. (1993b) gehen davon aus, dass diese drei Phasen genau in dieser Abfolge durchlaufen werden und konnten dies in ihrer Studie empirisch nachweisen. Eine weitere Bestätigung für die postulierte Reihenfolge der drei Phasen ergibt sich aus der Metaanalyse von Lueger et al. (1993, zitiert nach Lueger, 1995) und aus einer Studie von Martinovich (1995, zitiert nach Lueger, 1995). In allen genannten Studien verbesserte sich das Wohlbefinden der PatientInnen im Durchschnitt schon nach zwei bis vier Sitzungen.

Dies zeigt auf, wie wichtig und einflussreich der Aufbau von Hoffnung und positiven Erwartungen beim Patienten zu Beginn der Therapie ist. Nach den oben genannten Autoren ist diese erste Phase der Therapie eine notwendige Stufe zum Übergang zu den nächsten Phasen der Symptomreduktion und der Verbesserung des Funktionsniveaus. Auf dem Hintergrund dieser Ergebnisse kann der Schluss gezogen werden, dass nichts unversucht gelassen werden sollte, um die Erwartungen und Hoffnung der PatientInnen zu verstärken und den Therapieprozess zu Beginn der

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Therapie, vor allem bei den bisher eher schwierigen Therapien mit interaktionell schwierigen PatientInnen, zu verbessern. Dies wird in der vorliegenden Untersuchung mit Hilfe einer Therapievorbereitungssitzung versucht.

Im folgenden Einführungsteil werden zunächst theoretische Annahmen zu Therapieerwartungen und –motivation dargestellt, gefolgt von empirischen Untersuchungen zu Therapieerwartungen. In einem weiteren Teil folgt die Darstellung bereits vorhandener Ansätze zur Therapievorbereitung und zum Schluss des Einführungsteils folgen die sich daraus ergebenden Fragestellungen dieser Untersuchung. Des Weiteren werden die verwendete Methodik sowie der Ergebnisse und die Diskussion der Ergebnisse beschrieben.

2. Einführung

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Im Folgenden findet sich eine Zusammenstellung der wichtigsten theoretischen Aspekte von Therapieerwartungen und -motivation, die in der Literatur beschrieben werden. Sie werden anhand eines Arbeitsmodells (siehe Abb. 2.1) erläutert, welches auf der einen Seite die postulierten Zusammenhänge mit individuellen Merkmalen der PatientInnen zeigt und auf der anderen Seite die postulierten Zusammenhänge mit dem Therapieprozess und –erfolg. Die Inhalte der einzelnen Kästchen des Modells werden im Folgenden genauer erläutert. Die Ergebnisse der empirischen Untersuchungen zu den genannten Zusammenhängen werden in Kapitel 2.2 beschrieben.

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Abb. 2.1: Arbeitsmodell zu den Zusammenhängen zwischen Patientenvariablen, Erwartungen der PatientInnen, Basisverhalten der PatientInnen in der Therapie / Motivation, Therapiemotive und -hindernisse und Therapieerfolg Arten von Therapieerwartungen

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prognostische Erfolgserwartungen, Rollenerwartungen, inhaltliche Erwartungen, Ablauferwartungen und Erwartungen aufgrund subjektiver Krankheitsüberzeugungen.



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