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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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Es wurde von den TherapeutInnen sogar gefragt, ob sich das Problem auch noch verschlimmern könnte, wenn nichts unternommen wird. Auf der anderen Seite wurde durch die Gegenüberstellung der beiden Alternativen (Therapie vs. keine Therapie) die Diskrepanz und Spannung zwischen den beiden Zuständen und damit der Wunsch nach einer Auflösung erhöht. Zwei Strategien, die auch von Miller et al. (1999) und Kanfer et al. (2000) zum Aufbau von Änderungsmotivation verwendet werden. Die Motivationale Gesprächsführung von Miller et al. (1999) diente als Grundhaltung beim Gespräch. Da von den 12 PatientInnen mit erfolgtem Therapievorbereitungsgespräch lediglich eine Patientin die Therapie nicht begonnen hat (und dies aus anderen Gründen, wegen bevorstehendem Wohnortswechsel), kann davon ausgegangen werden, dass die Motivationsprobleme zumindest im Hinblick auf den Beginn einer Therapie erfolgreich reduziert werden konnten. Eine weitere Therapie wurde nach der sechsten Sitzung abgebrochen und eine andere nach der zehnten Sitzung. Es ist nicht klar, ob dies aus motivationalen Gründen geschehen ist.

Die Ergebnisse in Bezug auf die Besprechung der Einwände und Befürchtungen der PatientInnen anhand der 4-Felder-Modelle werden weiter unten näher beschrieben.

Für den Umgang mit motivationalen Problemen der PatientInnen im weiteren Verlauf der Therapie, z.B. für den Aufbau von Änderungsmotivation, geben Schmelzer (1998) und Kanfer et al. (2000) hilfreiche Informationen. Sie beschreiben auf der einen Seite die Planung des Motivationsaufbaus mit Hilfe einer Motivationsanalyse, bei der gefragt wird, ob die Motivationsprobleme des Patienten durch fehlendes / inadäquates Wissen, Können oder fehlende Motivation im eigentlichen Sinne bedingt sind. Auf der anderen Seite geben sie klare Strategien zum Motivationsaufbau an wie Nutzung vorhandener Motivation / wichtiger Ziele für therapeutische Zwecke, Problembewusstsein schaffen durch Selbstbeobachtungsaufgaben, Konfrontieren mit den Konsequenzen der Fortsetzung des Status quo, Zerlegung des Problems in kleine behutsame Schritte, Verstärkung durch Aufmerksamkeitslenkung auf (kleine) Erfolge, etc. Diese Motivationsstrategien werden je nach Ansatzpunkt (eher bei den Problemen „P“ oder Zielen „Z“) in drei Gruppen eingeteilt: erstens, Strategien, die am unerwünschten Ausgangszustand („P“) ansetzen (z.B. die Diskrepanz Probleme – Ziele verdeutlichen), zweitens, potentielle Mittel / Wege von „P“ nach „Z“ (z.B. Beseitigung von Motivationshindernissen) und drittens, Strategien rund um den erwünschten Zielzustand „Z“ (z.B. Ziele suchen, attraktive

Diskussion

Alternativen aufbauen). Letztere wurde schon im Rahmen der Wichtigkeit intrinsischer Ziele des Patienten ausführlich diskutiert.

Ähnliche konkrete Strategien zur Motivationsförderung bei PatientInnen, jedoch eher für den Bereich der Medikamentencompliance und Verhaltensänderung von PatientInnen, geben Meichenbaum & Turk (1994).

3. Interaktionelle Schwierigkeiten der PatientInnen

Bei zwei der untersuchten PatientInnen wurde das Therapievorbereitungsgespräch aufgrund von interaktionellen Schwierigkeiten der PatientInnen durchgeführt. Es waren PatientInnen mit Achse-II (DSM-IV) Persönlichkeitsstörungen oder subklinisch auffälligen Persönlichkeitszügen. Die interpersonalen Probleme dieser PatientInnen wurden im Rahmen der Vor- und Nachteile der Therapie vs. keine Therapie angesprochen. Es wurde mit den PatientInnen herausgearbeitet, dass sich ihre Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Personen auch in der Therapiebeziehung zeigen könnten und es wurde besprochen, wie damit umgegangen werden könnte.

Zum Teil wurden klare Abmachungen mit dem Patienten getroffen, dass er es sagen soll, wenn die vorweggenommenen interaktionellen Schwierigkeiten auftreten und ihn etwas am Therapeuten oder am therapeutischen Vorgehen stört, z.B. wenn der Therapeut zu cool und unnahbar wäre. Es war erstaunlich, wie gut solche eher heiklen Themen schon so früh in der Therapie im Rahmen des 4-Felder-Modells angesprochen werden konnten.

Wenn diese Vorwegnahme von zukünftigen Schwierigkeiten im Therapievorbereitungsgespräch tatsächlich einen günstigen Einfluss auf den späteren Therapieverlauf haben würde, wäre dies eine sehr effiziente Intervention zum Umgang mit interaktionell schwierigen PatientInnen. Die besseren Prozessmasse aus den ersten fünf Sitzungen der PatientInnen aus der Experimentalgruppe, verglichen mit der Kontrollgruppe, geben einen ersten Hinweis in diese Richtung. Inwieweit die beschriebene Annahme zutrifft, kann bisher noch nicht abgeschätzt werden. Auf diese Frage könnten weitere Prozessanalysen und die Therapieergebnisse der untersuchten Therapien Aufschluss geben. Eine Annahme, die sich sicherlich nicht abstreiten lässt, ist, dass eine Vorwegnahme solcher interaktioneller Probleme im Therapievorbereitungsgespräch ein späteres Wiederaufgreifen dieses Themas während der Therapie erleichtern sollte.

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Wertvolle Hinweise zum Umgang mit interaktionell schwierigen PatientInnen in der Therapie bietet Sachse (1999). Er deckt die typischen Interaktionsmuster solcher PatientInnen auf und bietet Strategien an, wie damit umgegangen werden kann.

Besprechung der Einwände und Befürchtungen der PatientInnen anhand des 4Felder-Modells Die Strategie des 4-Felder-Modells wurde oben schon im Rahmen der motivationalen und interaktionellen Probleme der PatientInnen diskutiert. Im Folgenden wird nur noch auf die Besprechung der Einwände und Befürchtungen der PatientInnen eingegangen.





Die am häufigsten von den PatientInnen genannten Nachteile der Therapie waren Zeitaufwand, finanzieller Aufwand, unangenehme Auseinandersetzung mit den Problemen (sowohl die Klärung als auch die Bewältigung der Probleme), Angst vor Misserfolg, kurzfristige negative Konsequenzen und die Angst vor Veränderung. Die am häufigsten eingebrachten Vorteile, wenn keine Therapie gemacht wird, waren sehr ähnlich: kein Zeit- und finanzieller Aufwand, keine unangenehme Auseinandersetzung mit den Problemen, Altbekanntes bringt Sicherheit und die Möglichkeit die Probleme selber zu lösen. Die Argumente decken sich sehr stark mit den von Caspar (2003) postulierten (siehe Tab. 5.1).

Tabelle 5.1: Gegenargumente gegen eine Therapie oder bestimmte Schritte / Aspekte einer Therapie (n.

Caspar, 2003, vereinfacht) Was kann für einen Patienten bewusst oder unbewusst gegen eine Therapie oder bestimmte Schritte / Aspekte sprechen?

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Ihm zu Folge wäre die Auseinandersetzung mit den Problemen deshalb unangenehm, weil auf der einen Seite bedrohliche Emotionen, Themen und Ziele bearbeitet werden

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sollen, welche die PatientInnen während langer Zeit vermieden haben und auf der anderen Seite, weil sie eine Bedrohung des Selbstwertes durch die Arbeit an kränkenden Problemen mit sich bringt.

Die möglichen Probleme in der Therapiebeziehung wurden von den PatientInnen der vorliegenden Untersuchung nur vereinzelt und indirekt angesprochen, vor allem von den PatientInnen mit interaktionellen Schwierigkeiten. Es handelte sich, wie oben schon beschrieben, z.B. um Wünsche, wie der Therapeut sich nicht verhalten sollte.

Worauf ganz klare Abmachungen getroffen wurden, dass der Patient dies in der Therapie ansprechen soll. Probleme mit bestimmten Therapietechniken wurden von einem Patienten der vorliegenden Studie genannt.

Die genannten Einwände gegen eine Therapie lassen sich anhand der von Caspar (2003) unterschiedenen drei möglichen Quellen von Widerstand einteilen in:

Widerstand / Einwände bezüglich der inhaltlichen Ebene (vom Therapeuten verfolgte Ziele oder angesprochene Themen), Widerstand / Einwände bezüglich der Beziehungsebene und bezüglich der methodischen Ebene (realisierte Interventionsmethoden).

Zusammenfassend wurden einerseits Einwände gegen eine Therapie genannt, auf die kein Einfluss genommen werden kann und die vom Patienten in Kauf genommen werden müssen wie finanzieller und zeitlicher Aufwand sowie die Tatsache, dass die Probleme nicht selber gelöst werden können und vorerst therapeutische Hilfe angenommen werden muss. Andererseits wurden Nachteile genannt, welchen mit Hilfe von spezifischen Motivationsstrategien von Kanfer et al. (2000) im Verlauf der Therapie begegnet werden kann: unangenehme Auseinandersetzung mit den Problemen, Angst vor Misserfolg, kurzfristige negative Konsequenzen und die Angst vor Veränderung / die Sicherheit des Altbekannten.

Bevor im nächsten Kapitel ein Ausblick auf die zukünftige Forschung gegeben wird, werden die wichtigsten Ergebnisse der vorliegenden Pilotstudie nochmals anhand dessen, was mit der Therapievorbereitung erreicht werden konnte, zusammengefasst.

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Zusammenfassung: Was mit Hilfe der Therapievorbereitung erreicht werden konnte Der Therapiebeginn, gemessen anhand der Patienten- und Therapeutenstundenbögen, konnte mit Hilfe der Therapievorbereitungssitzung im Vergleich zur Kontrollgruppe, bei der diese Intervention noch nicht stattgefunden hatte, verbessert werden.

Die ungünstigen oder „falschen“ Ursachenmodelle der PatientInnen konnten verändert werden.

Die motivationale Ambivalenz der PatientInnen konnte reduziert werden, so dass diese sich zum Beginn der Therapie entschliessen konnten.

Interaktionelle Schwierigkeiten der PatientInnen und andere Schwierigkeiten oder Befürchtungen konnten im Therapievorbereitungsgespräch angesprochen werden und es ergaben sich z. T. daraus klare Abmachungen zwischen PatientInnen und TherapeutInnen für den weiteren Verlauf der Therapie.

All dies sind vorläufige Effekte der Therapievorbereitung aufgrund der Stichprobe der Pilotstudie, welche durch zukünftige Auswertungen anhand von grösseren Stichproben bekräftigt werden müssen.

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5.3 Ausblick Im Folgenden soll ein Ausblick auf mögliche zukünftige Untersuchungen und Forschungsinhalte gegeben werden, welche im vorliegenden Therapievorbereitungsprojekt noch nicht berücksichtigt werden konnten.

Als allererstes werden die Rückmeldungen und Anregungen derjenigen, die an den Therapievorbereitungsgesprächen als AbklärerInnen oder TherapeutInnen teilgenommen hatten, zusammengefasst. Die Anregungen betreffen Anpassungen an der Durchführung der Therapievorbereitung. Zum einen wurde bemerkt, dass die TherapeutInnen in der bisherigen Form der Durchführung im Vergleich zu den AbklärerInnen es eher schwer hatten, einen kompetenten Eindruck zu vermitteln.

Dies weil die kompetent wirkenden Abklärungsresultate und das zusammenfassende Inkongruenzquellenmodell von den AbklärerInnen eingebracht wurden und das Therapieangebot der TherapeutInnen sich „nur“ an diesem Modell orientierte. Eine einfache Lösung dieser erschwerten Situation für die TherapeutInnen ist, dass das Inkongruenzquellenmodell in Zukunft von den TherapeutInnen in das Gespräch eingebracht wird.

In einer weiteren Anregung ging es darum, dass es bei einzelnen PatientInnen, die sich schon klar für den Beginn einer Therapie entschieden hatten und bei denen die Therapievorbereitung aus anderen Gründen durchgeführt wurde, nicht sinnvoll war, am Schluss des Gesprächs nochmals die Frage offen zu lassen, ob sie mit der Therapie beginnen möchten oder nicht. Die PatientInnen könnten sich dadurch in ihren Aussagen nicht ernst genommen fühlen, da sie schon klar zum Ausdruck gebracht hatten, dass sie sich für die Therapie entschieden haben. Bei diesen PatientInnen könnte das 4-Felder-Schema eher mit dem Aspekt der Vorwegnahme von möglichen Schwierigkeiten und Befürchtungen begründet und durchgeführt werden.

Die Wichtigkeit von intrinsischen Therapiezielen wurde in dieser Arbeit schon mehrmals erwähnt (Kanfer et al., 2000; Grawe, 2004). Diesem Aspekt könnte schon im Therapievorbereitungsgespräch Rechnung getragen werden, indem bei der Besprechung der Vorteile einer Therapie bewusst darauf geachtet wird, dass diese Vorteile mit wichtigen intrinsischen Zielen des Patienten verbunden sind. Es stellt sich jedoch die Frage, ob diese wichtigen Ziele und Motive des Patienten zu diesem Zeitpunkt der Therapie schon genügend bekannt sind. Deshalb wäre eine gute Ergänzung und Fortsetzung der Therapievorbereitung die Durchführung der EPOS (die Entwicklung positiver Perspektiven in der Psychotherapie) nach Koban & Willutzki (2001) in den ersten Sitzungen der Therapie.

Diskussion



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