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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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Für die vorliegende Untersuchung bedeutet dies, dass der Einfluss der Therapievorbereitung auf den weiteren Therapieprozess und –erfolg unbedingt in weiteren Auswertungen analysiert werden sollte.

Die Wichtigkeit von intrinsischen Zielen, wie sie von den EPOS-Autoren beschrieben wird, wird auch von Sheldon & Elliot (1999) geteilt. In ihrem SelbstKonkordanz-Modell beschreiben sie, dass die Übereinstimmung von angestrebten Zielen mit den überdauernden Interessen und Werten einer Person eine wichtige Voraussetzung für die Befriedigung der psychologischen Grundbedürfnisse ist. Sie sprechen bei dieser Übereinstimmung von selbst-konkordanten oder intrinsischen Zielen.

Brunstein, Lautenschlager, Nawroth, Pöhlmann & Schultheiss (1995) und Brunstein, Schultheiss & Grässmann (1998) konnten diese Annahme empirisch bestätigen. Das Ausmass der Befriedigung der Grundbedürfnisse wurde anhand des emotionalen Wohlbefindens gemessen. Sie fanden heraus, dass bei Personen mit überwiegendem Agency-Motiv nur der Fortschritt in Agency-Zielen mit besserem Wohlbefinden einherging und nicht der Fortschritt in Communion-Zielen und umgekehrt. D.h., dass die Kongruenz zwischen Motiven und Zielen ein signifikanter Prädiktor für das emotionale Wohlbefinden der Personen war.

Diese Befunde lassen sich mit aktuellen neuropsychologischen Erkenntnissen (Grawe, 2004) untermauern. Die Grundlage intrinsischer Motivation im Gehirn bildet das Dopaminsystem. Dopamin wird durch lustfördernde Aktivitäten (Essen, sexuelles Verhalten, Rauchen, Drogenkonsum etc.) ausgeschüttet und hat eine verstärkende Wirkung. Diese Wirkung geschieht über die Verstärkung der am oben beschriebenen Verhalten beteiligten Synapsen. Die angenehmen Reize (wohlschmeckende Nahrung, etc.) sind lediglich die Auslöser für die Dopaminausschüttung, wichtig für die Verstärkung ist jedoch das Dopamin. Auch die negative Verstärkung durch Nachlassen von Schmerzen oder anderen unangenehmen Gefühlen wird über das Dopaminsystem vermittelt. D.h. das Dopamin gibt Objekten und Ereignissen eine motivationale Salienz,

Diskussion

die entweder zu Annäherung oder Vermeidung führt, d.h. motivationale Ziele werden aktiviert. Damit das Lernen in einer Therapie erfolgreich sein kann, muss dementsprechend alles, was vom Patienten gelernt werden soll, eine motivationale Salienz haben. Diese ist gegeben, wenn bereits vorhandene wichtige motivationale Ziele des Patienten aktiviert sind. Nur dann ist der Patient bereit sich in der Therapie anzustrengen. Für die konkrete Therapesituation bedeutet dies, wie schon mehrmals erwähnt, dass der Patient nur in Therapiezielen unterstützt werden sollte, die mit seinen wichtigen motivationalen Zielen übereinstimmen.

Diese Erkenntnisse können im Zusammenhang mit der Therapievorbereitungssitzung genutzt werden, indem bei der Besprechung der Vorteile einer Therapie, bewusst darauf geachtet wird, dass diese Vorteile mit wichtigen intrinsischen Zielen des Patienten verbunden sind. Für die ausführlichere Klärung der Ziele und Werte der PatientInnen im weiteren Therapieprozess beschreiben Kanfer et al. (2000) hilfreiche Techniken, wie z.B. die Wunderfrage, Jugendträume, die Zeitreise, etc.

Eine weitere Intervention, die vor Therapiebeginn von Margraf & Berking (in Vorbereitung) eingesetzt und evaluiert wurde, ist eine Entschlussförderungsintervention (EFI). Sie wurde auf dem Hintergund entwickelt, dass therapeutische Veränderungsschritte bei PatientInnen häufig Konflikte auslösen, zwischen den kurzfristigen negativen und den langfristigen positiven Konsequenzen. Diese Konflikte können sich hemmend auf die Durchführung geplanter Veränderungsschritte auswirken.

Die EFI wurde in einem randomisierten Kontrollgruppendesign bei PatientInnen, die ein Selbstsicherheitstraining im Rahmen einer stationären verhaltenstherapeutischen Behandlung durchführten untersucht. Als abhängige Variable diente die Durchführung einer zuvor mit den PatientInnen herausgearbeiteten „Selbstdurchsetzungshandlung“.

Bei der Kontrollgruppe wurde an Stelle der EFI eine Vorbereitung auf die Selbstdurchsetzung anhand der Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen durchgeführt.

Wichtige Inhalte der EFI waren zum einen, die Aufklärung der PatientInnen darüber, dass ein Hinausschieben der Entscheidung auch Nachteile mit sich bringt und zwar die Nachteile vom Status quo. Ein anderer wichtiger Punkt war, dass die PatientInnen nach einem sorgfältigen Abwägen der Vor- und Nachteile der Selbstdurchsetzungshandlung, dazu aufgefordert wurden, einen Entschlussspruch darüber zu formulieren, wie sie sich entschieden hatten und warum. Dieser Entschlussspruch

Diskussion

sollte der folgenden Struktur entsprechen: Die Handlung A ist besser als B, weil die Gründe C mir wichtiger sind als D („Satz vom guten Grund“).

Die Ergebnisse sind ermutigend. In der EFI-Gruppe lag der Anteil tatsächlich durchgeführter Selbstdurchsetzungen bei 91%, verglichen mit einem Anteil von 66% bei der Kontrollgruppe.

Eine ähnliche Entschlussförderungsntervention wurde von Kaeser (1999) eingesetzt und untersucht. Die Fragestellung der Untersuchung war, wie sich abwägende im Vergleich zu planender Bewusstseinslage auf die Lösung eines persönlichen Entschlussproblems bei Depressiven und Nichtdepressiven auswirkt.

Dazu wurde ein Teil der PatientInnen mit Hilfe der Frage / Imagination „Stellen Sie sich vor, Sie hätten den Entschluss schon getroffen…“ in eine planende Bewusstseinslage gebracht (Gedanken über das Wann, Wo und Wie der Handlungsausführung). Die andere Gruppe musste sich Vor- und Nachteile des Entschlussproblems überlegen (abwägende Bewusstseinslage). Beide Gruppen, Depressive wie Nichtdepressive profitierten in gleicher Weise deutlich mehr vom planenden als vom abwägenden Nachdenken, im Sinne einer Annäherung an den Entschlussakt.





Die Ergebnisse der beiden Entschlussförderungsinterventionen lassen sich gut in das Handlungsphasenmodell von Heckhausen, Gollwitzer & Weinert (1987) einordnen.

Das Modell, auch „Rubikonmodell“ genannt, beschreibt die verschiedenen Phasen, welche Menschen vor der Realisierung einer Handlung durchlaufen. In einer ersten Motivationsphase wird zwischen verschiedenen Zielen abgewogen. Diese Phase wird stark von Wünschen und Befürchtungen der PatientInnen beeinflusst. In einem wichtigen nächsten Schritt wird der „Rubikon“ vom Wählen zum Wollen überschritten, es kommt zu einer Intentionsbildung. Die folgenden Phasen beinhalten die Vorbereitung und Umsetzung der Handlung sowie die abschliessende Bewertung der Handlung.

Mit den Entschlussförderungsinterventionen ist es gelungen den PatientInnen zu helfen, den „Rubikon“ zwischen dem Wählen und Wollen zu überschreiten. Sie konnten dadurch eine klare Intention ausbilden und sie in einer Handlung realisieren. Eine wichtige Rolle bei der Intentionsbildung in der EFI (Margraf & Berking, in Vorbereitung) kommt sehr wahrscheinlich dem „Satz vom guten Grund“ zu.

Ganz ähnlich sind auch die Ziele der Therapievorbereitungsintervention. Die ambivalente Motivation der PatientInnen vor Therapiebeginn führt dazu, dass sie in der

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Phase des Abwägens der verschiedenen Ziele stehen bleiben. Durch die ausführliche Thematisierung der Vor- und Nachteile der Therapie vs. keine Therapie anhand des 4Felder-Modells sollen den PatientInnen die Argumente bewusst gemacht. Durch die Bewusstmachung soll die motivationale Ambivalenz reduziert werden.

Die Wichtigkeit der Bewusstheit von Zielen für die Handlungsrealisierung lässt sich nach Grawe (2004) folgendermassen anhand der neuropsychologischen Abläufe erklären.

„Wenn ein im PFC [ Präfrontalen Cortex ] bereits repräsentiertes Ziel in den Arbeitsspeicher gelangt, dessen Inhalte durch die Qualität von Bewusstheit gekennzeichnet sind, werden durch selektive Aufmerksamkeit von allen möglichen Wahrnehmungen, die jeweils gemacht werden könnten, jene bevorzugt, die für das Ziel besonders relevant sind. Andere werden aktiv gehemmt. … Diese Bevorzugung bedeutet, dass das Ziel mit der besonderen Qualität des bewussten, absichtsvollen Handelns verfolgt wird, also mit bewusster Aufmerksamkeit, bewusstem Nachdenken, Entscheiden, willentlicher Verhaltenskontrolle usw.

(Grawe, 2004, S. 115).“ Das heisst, dass die Bewusstheit von Zielen es erst ermöglicht, dass sie von alternativen Einflüssen abgeschirmt werden können und der willentlichen Handlungskontrolle unterstellt sind. Der willentliche und bewusste Entschluss des Patienten für oder gegen eine Therapie wird im Therapievorbereitungsgespräch stark betont. Diese Entscheidungsautonomie des Patienten sollte ebenfalls die intrinsische Motivation des Patienten erhöhen (Bleyen et al., 1998; Kanfer et al., 2000).

5.2.3 Qualitative Evaluation der Therapievorbereitungsgespräche

In der qualitativen Auswertung der Therapievorbereitungsgespräche wurden vor allem zwei Themen genauer analysiert: die Indikationsgründe für die einzelnen Therapievorbereitungsgespräche und die Besprechung der Einwände und Befürchtungen der PatientInnen bezüglich einer Therapie. Wie schon im ersten Abschnitt unter „Kritik an der Methode“ bemerkt, muss bei der Interpretation der qualitativen Ergebnisse stets bedacht werden, dass es sich lediglich um unstandardisierte Beobachtungen der Autorin handelt.

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Indikationsgründe für die Therapievorbereitungsgespräche Die Indikationsgründe für die 12 erfolgten Therapievorbereitungsgespräche lassen sich in drei Hauptkategorien einteilen: erstens, ein ungünstiges oder „falsches“ Ursachenmodell und Problemverständnis der PatientInnen, zweitens, Motivationsprobleme und drittens, interpersonale Schwierigkeiten der PatientInnen, welche auch die Therapiebeziehung gefährden könnten. Im Folgenden sollen diese Gründe und was in den Therapievorbereitungen diesbezüglich gemacht wurde, diskutiert werden. Es ist festzuhalten, dass für die Therapievorbereitungssitzung bei den einzelnen PatientInnen meistens mehr als nur einer dieser Gründe eine Rolle gespielt hat.

1. Ungünstige oder „falsche“ Ursachenmodelle

Ungünstige oder „falsche“ Ursachenmodelle der PatientInnen waren in sieben Fällen ein Indikationsgrund zum Therapievorbereitungsgespräch. Das Ziel der einzelnen Therapievorbereitungssitzungen war hierbei, die PatientInnen über das Problemverständnis aus Sicht der TherapeutInnen aufzuklären und dasjenige der PatientInnen zu korrigieren. Bei einzelnen PatientInnen ging es z.B. darum, die Problemsicht um wichtige systemische Aspekte zu ergänzen und den PatientInnen eine Paar- an Stelle einer Einzeltherapie anzubieten. In den meisten Fällen ist die Anpassung des Ursachenmodells und Problemverständnisses der PatientInnen, soweit dies aus Beobachterperspektive eingeschätzt werden kann, gut gelungen. Das von den AbklärerInnen vorgestellte Problemverständnis fanden die meisten PatientInnen einleuchtend. Es ist anzunehmen, dass auf diese Weise mögliche spätere Missverständnisse und Zielkonflikte zwischen PatientInnen und TherapeutInnen vorweggenommen werden konnten. Die schon beschriebenen statistischen Auswertungen des TEMO bestätigen, dass sich das Ursachenverständnis der PatientInnen im Durchschnitt von einem eher passiv-externalen hin zu einem eher intrapsychischen verändert hat (siehe Kap. 4.4.1).

2. Ambivalente Motivation

Bei vier PatientInnen war eine ambivalente Motivation der Indikationsgrund zum Therapievorbereitungsgespräch. Es wurde versucht, die Motivationsprobleme der PatientInnen anhand der expliziten Besprechung der Vor- und Nachteile der Therapie vs. keine Therapie zu verringern. Dies auf der einen Seite durch die Bewusstmachung

Diskussion

des Problemzustands und dessen Nachteile, d.h. durch die Erhöhung dessen Salienz.



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