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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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Im Folgenden soll noch die Veränderung der Ursachenvorstellungen, die einzigen Patientenerwartungen, welche sich durch die Therapievorbereitung verändern liessen, interpretiert werden. Die Ursachenvorstellungen der PatientInnen aus der Experimentalgruppe haben sich von einem eher externalen Modell, d.h. äussere Lebensumstände oder andere Personen werden als Ursachen der Probleme gesehen, hin zu einem verstärkt internalen Modell mit intrapsychischen Ursachenvorstellungen verändert.

In Verbindung mit den im Einführungsteil vorgestellten Ergebnissen von Faller (1998), dass internale Ursachenvorstellungen der PatientInnen mit internalen Kontrollüberzeugungen und einer eher einsichtsorientierten Behandlungserwartung einhergingen im Vergleich zu PatientInnen mit externalen Kontrollüberzeugungen, externalen Ursachenvorstellungen und mit eher passiver Behandlungserwartung, könnte angenommen werden, dass die PatientInnen aus der Stichprobe mit erfolgter Therapievorbereitung eher für eine einsichtsorientierte Behandlung motiviert waren oder immer noch sind. Dafür spricht das Ergebnis im TEMO (Abb. 4.13), dass diese PatientInnen im Vergleich zur Kontrollgruppe stärkere Erwartungen bezüglich klärungsorientiertem Vorgehen hatten. Dieser Effekt verlor sich jedoch bei der Unterstichprobe ohne Ressourcenintervention.

Gemäss der Patiententypologie von Richert (1983) hätten sich einige der PatientInnen aus der vorliegenden Untersuchung von „medical modelers“, d.h. PatientInnen, welche

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eine klassische Arzt-Patienten-Rollenaufteilung in der Therapie erwarten, hin zu „problem solvers“ und „explorers“ mit aktiverem Rollenverständnis verändert.

Dies steht jedoch im Widerspruch zur Einschätzung der TherapeutInnen. Sie beurteilten die Erwartungen der PatientInnen aus der Experimentalgruppe bezüglich aktiver Mitarbeit in der Therapie nach der Therapievorbereitung als geringer als vorher.

Die mögliche Veränderung der Rollenerwartungen der PatientInnen durch Therapievorbereitung kann demnach noch nicht klar beurteilt werden. Einzig klar ist die positive Veränderung des Ursachenverständnisses der PatientInnen.

Verbesserung des Therapiebeginns durch Therapievorbereitung

Die brennendste Frage der vorliegenden Pilotstudie, jene nach der Wirksamkeit der Therapievorbereitung, gemessen anhand der Qualität des Therapiebeginns, lässt sich tatsächlich bejahen (siehe Ergebnisteil, Abb. 4.15 bis 4.18). In der Experimentalgruppe verbesserten sich gegenüber der Kontrollgruppe die Kontrollerfahrungen der PatientInnen, das Aufgehobensein und die Problemaktivierung (emotionale Beteiligung) sowie die Problembewältigung und die Therapiefortschritte. Diese Effekte blieben auch nach Abzug der Stichprobe mit zusätzlicher Ressourcenintervention vorhanden. Sie verstärkten sich sogar aus Sicht der PatientInnen noch nach Abzug dieser Stichprobe in Bezug auf die Therapiefortschritte. Die Therapieabbruchraten konnten durch die Therapievorbereitung bei der vorliegenden Stichprobe jedoch nicht vermindert werden.

Die möglichen Erklärungsversuche dieser wegen der kleinen Stichprobe als vorläufig zu betrachtenden erfreulichen Ergebnisse, wurden im vorangegangenen Abschnitt bereits dargestellt. Für die Hypothese, dass die PatientInnen der Experimentalgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe vermehrt positive Erfahrungen im Bezug auf die Bedürfnisbefriedigung gemacht haben, insbesondere bezüglich des Bedürfnisses nach Orientierung und Kontrolle, sprechen die erhöhten Kontrollerfahrungen der PatientInnen. Es ist anzunehmen, dass die PatientInnen durch die Informationsvermittlung über Diagnose und Problemverständnis im Therapievorbereitungsgespräch und durch das klare Aufdecken der Vor- und Nachteile einer Therapie, sich stärker ernst genommen fühlten und mehr Kontrolle über ihre Symptomatik und ihren aktuellen Zustand verspürten. Ausserdem entspricht das bessere Aufgehobensein in der Therapie positiven Erfahrungen bezüglich des Bedürfnisses nach Bindung (Grawe 1998, 2004). Auch ist anzunehmen, dass die

Diskussion

Therapievorbereitung, wie oben schon beschrieben, positive Auswirkungen auf die Therpapiemotivation der PatientInnen hatte.

Die stärksten Unterschiede zwischen der Experimental- und Kontrollgruppe fanden sich in Bezug auf die Problemaktivierung / emotionale Beteiligung. Eine mögliche Erklärung ist, dass die PatientInnen der Experimentalgruppe durch die Therapievorbereitung schneller in den Therapieprozess eingestiegen sind und früher auf emotionale Themen gestossen sind als die PatientInnen der Kontrollgruppe. Da die Problemaktivierung und Problemarbeit ein wichtiger Teil der therapeutischen Arbeit ist (Grawe, 1998, 2004), wäre dies als sehr positiver Effekt zu verzeichnen. Andererseits könnte es auch sein, dass die PatientInnen aus der Experimentalgruppe wegen ihrer stärkeren Anfangsbelastung die Problemaktivierung im Therapieprozess höher einschätzten als die PatientInnen aus der Kontrollgruppe. Weitere Untersuchungen könnten hier Klarheit verschaffen.

Insgesamt stellt sich die Frage, ob sich dieser bessere Therapiebeginn auch auf den weiteren Verlauf der Therapie dieser PatientInnen auswirken wird. Dies ist aufgrund der Forschungsergebnisse von Renaud et al. (1998), Ilardi & Craighead (1999), CritsChristoph et al. (2001) sowie Haas et al. (2002), die in der Einleitung erwähnt wurden, anzunehmen. Sie fanden klare Zusammenhänge zwischen den schnellen Verbesserungen der „early responders“ zu Therapiebeginn und der Verlaufsprognose.





Auch hier werden die zukünftigen Auswertungen des Therapieerfolgs der PatientInnen aus den beiden Vergleichsgruppen mehr Aufschluss geben. Bisher lässt sich nur festhalten, dass sich die Therapieabbruchrate durch die Therapievorbereitung nicht vermindern liess.

Das Ziel, den Einstieg in die Therapie mit Hilfe einer Intervention zu verbessern, haben auch verschiedene andere sehr aktuelle Studien verfolgt, deren Resultate im Folgenden näher vorgestellt werden.

Die erste Studie und deren Katamneseuntersuchung (Rumpold, Doering, Smrekar, Schubert, Koza, Schatz, Bertl-Schüssler, Janecke, Lampe & Schüssler (in press);

Rumpold, Janecke, Smrekar, Schüssler & Doering (2004)) wurde an einer psychotherapeutischen Ambulanz durchgeführt, welche im Wesentlichen eine „Drehscheibenfunktion“ einnimmt. Die meisten PatientInnen werden nach einer Diagnostik-Motivations-Phase (DM-Phase) an niedergelassene PsychotherapeutInnen überwiesen. Die Ziele dieser DM-Phase umfassen: Diagnosestellung, (Differenzial-)

Diskussion

Indikationsstellung, Aufbau einer hilfreichen therapeutischen Beziehung, Stärkung der Therapiemotivation (bei Indikation zur Psychotherapie) und Überweisung in Psychotherapie. Die Dauer der ganzen DM-Phase beträgt durchschnittlich 3.9 Sitzungen. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit ist vor allem die geplante Motivationsförderung bei den PatientInnen interessant. Die Sitzungen zur Motivationsförderung sind nicht standardisiert. Es sollen Einstellungen und Erwartungen des Patienten zur Psychotherapie sowie seine Laienätiologie besprochen und die Reflexionsfähigkeit des Patienten gefördert werden.

Die Ergebnisse der beiden Studien sind vielversprechend und ernüchternd zugleich.

Vielversprechend, da während der DM-Phase das Krankheitserleben und die Laienätiologie, gemessen im FMP (Fragebogen zur Messung der Psychotherapiemotivation; Schneider et al., 1989), signifikant abnahmen und die Behandlungserwartungen und die Offenheit für Psychotherapie zunahmen. Ausserdem schätzten die PatientInnen am Ende der DM-Phase die Therapiebeziehung als gut ein und sie waren zufrieden mit den Resultaten der DM-Phase. Die Autoren geben jedoch an, dass diese Veränderungen zwar statistisch signifikant, aber eher moderat waren.

Ernüchternd sind die Resultate aus der Katamnesestudie, in welcher untersucht wurde, wieviele der PatientInnen tatsächlich eine Therapie bei einem niedergelassenen Therapeuten begannen und welches die Prädiktoren für diesen Überweisungserfolg waren. 57.1% der PatientInnen begannen mit einer Therapie. Es zeigte sich, dass der Überweisungserfolg anstatt wie angenommen auf die Verbesserung der Therapieerwartungen und –motivation während der DM-Phase, auf andere Variablen zurückzuführen war. Es handelte sich um eher stabile patientenbezogene Variablen wie demographische Variablen (niedrigeres Alter und weibliches Geschlecht), Psychopathologie (stärkere Depressivität), Persönlichkeitsmerkmale (ausnutzbare, fürsorgliche, selbstunsichere und expressive Menschen) sowie eine schon vor der DMPhase bestehende hohe Psychotherapiemotivation. Die Gesamtgruppe der untersuchten PatientInnen erlebten nach zwei Jahren eine signifikante Verbesserung der psychopathologischen Symptome und der interpersonalen Probleme. Die Verbesserung war jedoch bei den PatientInnen, die in psychotherapeutischer Behandlung waren, nicht grösser als bei denjenigen die keine Therapie begonnen hatten. Die Autoren relativieren diese Ergebnisse insofern, als sie vermuten, dass einigen PatientInnen schon allein durch die DM-Phase soweit geholfen werden konnte, dass sie keine weitere Behandlung mehr benötigten. Sie mutmassen, dass die DMPhase möglicherweise bei einigen PatientInnen über das Erwecken von Hoffnungen

Diskussion

und positiven Besserungserwartungen einen positiven Rückkopplungsprozess in Gang gesetzt hat, der die eigenen Copingressourcen der PatientInnen aktiviert hat.

Die Schlussfolgerung aus diesen beiden Studien im Hinblick auf die vorliegende Pilotstudie ist, dass eine geglückte Verbesserung der Therapieerwartungen und motivation der PatientInnen noch nicht heissen muss, dass diese auch einen günstigen Effekt auf den weiteren Verlauf der Therapie hat. Auf dem Hintergrund dieser Aussage sollten auch die Resultate der vorliegenden Pilotstudie vorsichtig interpretiert werden.

Eine weitere Intervention zur Verbesserung des Einstiegs in die Therapie wurde von Koban & Willutzki (2001) entwickelt. Es handelt sich um die Interventionsmethode EPOS, die Entwicklung positiver Perspektiven in der Psychotherapie. Durch das gemeinsame Erarbeiten persönlich bedeutsamer, realistischer und konkreter Therapieziele strebt die EPOS die Vermeidung von Zielkonflikten zwischen PatientIn und TherapeutIn, die Verbesserung der therapeutischen Beziehung und die Erhöhung der Therapiemotivation des Patienten durch intrinsische Therapieziele an. Für die EPOS werden im Allgemeinen zwei bis drei Therapiestunden verwendet. Zunächst geht es um den Entwurf positiver Wünsche, Träume und Zukunftsperspektiven anhand einer Imaginationsübung. Von diesen werden realisierbare Therapieziele abgeleitet.

Willutzki & Koban (2004) haben die EPOS empirisch überprüft und bei den untersuchten PatientInnen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe lediglich einen Trend hin zu einer stärkeren Reduktion der Demoralisierung und einer stärkeren Verbesserung des Selbstwertgefühls sowie eine signifikante Verbesserung des „Selbstbezugs“ gefunden.

Berking, Hecker, Bruns, Jacobi & Kröner-Herwig (2004) und Berking & Grosse Holtforth (in Vorbereitung) haben die EPOS weiter empirisch untersucht. Ihre Fragestellung war, inwieweit eine für das Gruppensetting angepasste Version der EPOS im Vergleich zu einem Gruppentraining zur Selbstwahrnehmung eigener Erfolge und Kompetenzen (SEKO) und im Vergleich zu einer Wartekontrollgruppe sich positiv auf den Therapieprozess und –erfolg auswirkt. In der SEKO-Intervention sollten sich die PatientInnen ihre bisherigen Erfolge im Leben vorstellen und welche ihrer Stärken diese Erfolge ermöglicht haben. Sie sollten sich ausserdem überlegen, wie ihnen diese Stärken bei der Zielerreichung in der Therapie helfen könnten.

Es fanden sich vor allem positive Effekte der EPOS und SEKO auf die Prozessmasse des Therapiebeginns (Ausmass an positiven Selbstwerterfahrungen, Klärungs- und Bewältigungserfahrungen etc.), welche jene der Wartekontrollgruppe überstiegen.

Diese Effekte verschwanden jedoch im weiteren Verlauf der Therapie.

Diskussion

Die Ergebnisse gehen in eine ähnliche Richtung wie jene aus den Studien von Rumpold et al. (2004, in press). Bei letzteren erzielte die Diagnostik-Motivations-Phase ebenfalls vor allem zu Beginn ihre Wirkung auf die Erwartungen und Motivation der PatientInnen. Sie sagte jedoch nicht die Aufnahme einer Therapie bei einem niedergelassenen Therapeuten voraus.



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