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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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Als weiterer Einwand zum Untersuchungsdesign ist hinzuzufügen, dass der Einbezug der Abbruchtherapien bei der Kontrollgruppe und bei der Experimentalgruppe unterschiedlich gehandhabt wurde. Bei der Kontrollgruppe wurden die Abbrüche direkt im Anschluss an die Abklärungsphase (vor Therapiebeginn) nicht einbezogen, weil die Gründe für diese Abbrüche sehr unterschiedlich sein können, unter anderem häufig aus finanziellen Gründen. Bei der Experimentalgruppe jedoch, wurden die Abbruchtherapien direkt im Anschluss an die Therapievorbereitungssitzung (vor Therapiebeginn) miteinbezogen, zur Auswertung des Projekts und weil die Abbruchgründe aufgrund des Therapievorbereitungsgesprächs klarer waren. Deshalb ist die Abbruchrate in der Experimentalgruppe etwas erhöht, dies sollte bei der Evaluation der Therapievorbereitung berücksichtigt werden.

Messmittel Die Überprüfung der Reliabilität und Validität des für diese Untersuchung konstruierten und verwendeten TEMO (Therapeutenfragebogen zur Therapieerwartung

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und –motivation des/r Patienten/in) steht noch aus. Der Fragebogen ist sehr heterogen und es konnten bisher keine Skalen aus den Items gebildet werden (siehe Methodenteil, Kap. 3.3.3).

Beim PATHEV (Patientenfragebogen zur Therapieerwartung und Therapieevaluation, Schulte, im Druck) stellt sich aufgrund der Ergebnisse die Frage, ob er genügend veränderungssensitiv ist, um die Veränderungen in den Patientenerwartungen in der Zeit zwischen Erstgespräch und Therapiebeginn erfassen zu können. Dies wird sich in weiteren Auswertungen des Projekts zeigen.

Ein weiterer Punkt betreffend Messmittel ist, dass für die Evaluation dieser Pilotstudie noch keine Zwischen- und Endmessungen des Therapieerfolgs einbezogen werden konnten, da die Daten dazu noch nicht vorhanden waren. Für die abschliessende Bewertung der Wirksamkeit der Therapievorbereitungsgespräche wären diese Daten jedoch unerlässlich. Es stellt sich die Frage, ob die Therapievorbereitungsgespräche auch noch über den Therapiebeginn hinaus einen positiven Effekt zeigen, oder ob sich dieser anfängliche Effekt im Verlauf der Therapie wieder verliert. Für die Beantwortung dieser Frage wird die Endmessung des Therapieerfolgs, welche für die PatientInnen aus der Stichprobe ca. in einem Jahr erfolgen wird, aufschlussreich sein.

Eine weitere Lücke in den Messmitteln betrifft die Einschätzung der Wirksamkeit der Therapievorbereitung durch externe Beobachter. In der vorliegenden Pilotstudie wurden lediglich die Einschätzungen der PatientInnen und TherapeutInnen einbezogen. Es wäre z.B. interessant, die Anfangssitzungen der Therapien mit und ohne Therapievorbereitung anhand von Videoanalysen und –ratings miteinander zu vergleichen, wie dies bei Regli (1997); Grawe, Regli, Smith & Dick (1999); Smith (2001) und Gassmann (2002) gemacht wurde und in der geplanten Untersuchung von Sutter (in Vorbereitung).

Auswertungsverfahren

Die für den t-Test vorausgesetzte Normalverteilung der Variablen war nicht immer erfüllt. Die ungleichen Varianzen jedoch wurden mit Hilfe der d-Effektstärkenformel korrigiert (siehe Methodenteil, Kap. 3.7.1). Bei Häufigkeiten von n1 + n2 50 geht die t-Verteilung in eine Standardnormalverteilung über (Bortz, 1993). Es wird sich daher bei einer zukünftigen Evaluation anhand einer grösseren Stichprobe zeigen, ob die Ergebnisse repliziert werden können.

Diskussion

Für die qualitative Auswertung der Therapievorbereitungsgespräche sind bislang nur die unstandardisierten Beobachtungen und Zusammenfassungen der Autorin aufgrund der DVD-Aufnahmen der Gespräche vorhanden. Eine Validierung dieser Beobachtungen durch andere Personen steht noch aus.

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5.2 Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen Im Folgenden werden die wichtigsten Ergebnisse dieser Untersuchung nochmals zusammengefasst und im Hinblick auf die eingangs dargestellten theoretischen Grundlagen diskutiert. Dabei sollten die im vorangegangenen Kapitel beschriebenen Kritikpunkte zur Methode stets mitberücksichtigt werden. Vor allem sollten die Ergebnisse aufgrund der noch kleinen Stichprobengrösse als vorläufige Tendenzen betrachtet werden, welche in Zukunft überprüft werden müssten.

Auch müssen die Ergebnisse auf dem Hintergrund der Unterschiede in den Ausgangsmerkmalen der Experimental- und Kontrollgruppe interpretiert werden.

Wie schon erwähnt, war die Experimentalgruppe vor Therapiebeginn deutlich stärker belastet, sowohl von der Inkongruenz her wie von den ungünstigen Erwartungen der PatientInnen sowie den interpersonalen Problemen, letztere aus Patientensicht, nicht aber aus Therapeutensicht. Es kann daraus gefolgert werden, dass es für die TherapeutInnen insgesamt schwieriger war, den PatientInnen aus der Experimentalgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einem besseren Therapiebeginn zu verhelfen. Dies erhöht wiederum das Gewicht der Ergebnisse der Therapievorbereitung, welche im Weiteren genauer interpretiert werden.

In Bezug auf die Ausgangsmerkmale der PatientInnen hat sich ausserdem gezeigt, dass, wie angenommen wurde, die PatientInnen aus der Gruppe „Therapievorbereitung indiziert“ stärker belastet waren als die Vergleichsgruppe ohne Indikation zur Therapievorbereitung. Erstaunlich diesbezüglich war, dass die interaktionellen Schwierigkeiten der PatientInnen in der Gruppe „Therapievorbereitung indiziert“ nicht erhöht waren. Wie auch schon beschrieben, kann dies darauf zurückgeführt werden, dass insgesamt in der vorliegenden Stichprobe mit indizierter Therapievorbereitung wenig PatientInnen mit interpersonalen Problemen enthalten waren. In der Experimentalgruppe waren interaktionelle Schwierigkeiten lediglich bei zwei PatientInnen Indikationsgrund für das Therapievorbereitungsgespräch (siehe qualitative Ergebnisse, Kap. 4.5.2, Tab. 4.33).





Im Folgenden werden zuerst die Zusammenhänge zwischen Erwartungen und Therapiebeginn genauer analysiert, gefolgt von der statistischen Evaluation der Therapievorbereitung und in einem letzten Teil werden die Schlussfolgerungen aus der qualitativen Evaluation der Therapievorbereitungsgespräche beschrieben.

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5.2.1 Zusammenhang zwischen Erwartungen und Therapiebeginn Im Einführungsteil wurde der empirisch belegte Zusammenhang zwischen den Erwartungen von PatientInnen und dem Therapieergebnis ausführlich dargestellt. Es fanden sich vor allem starke positive Zusammenhänge zwischen dem Therapieerfolg und der Veränderungserwartung / Hoffnung der PatientInnen, den Rollenerwartungen und Vorlieben der PatientInnen und der Glaubwürdigkeit / Passung der Therapie (Arnkoff et al., 2002; Lambert, 2004; Schulte, im Druck).

In der vorliegenden Untersuchung sollte überprüft werden, ob sich der Zusammenhang der Patientenerwartungen zum Therapieprozess auch zum in diesem Rahmen noch wenig untersuchten Zeitpunkt des Therapiebeginns finden lässt. Dies konnte klar bestätigt werden. Es fand sich ein klarer Zusammenhang zwischen den Erwartungen der PatientInnen und dem Therapiebeginn, letzterer gemessen mit dem Patientenund Therapeutenstundenbogen (siehe Ergebnisteil, Abb. 4.3 bis 4.6). Hohe Veränderungserwartungen der PatientInnen hingen zusammen mit stärkeren positiven Kontrollerfahrungen, einem besseren Aufgehobensein, einer besseren Therapiebeziehung, mehr Klärungs- und Bewältigungserfahrungen sowie mehr Fortschritten in der Therapie. Geringe Veränderungsängste waren verbunden mit einem besseren Aufgehobensein, mehr Problemaktivierung, mehr Kontroll- sowie mehr Klärungserfahrungen.

Diese Unterschiede im Therapiebeginn aufgrund der Patientenerwartungen bestätigen auch die von Wampold (2001) in seinem „conceptual model“ der Psychotherapie sowie von Lambert & Barley (2002) postulierte Wichtigkeit der Patientenerwartungen im Vergleich zu den Therapietechniken.

5.2.2 Statistische Evaluation der Therapievorbereitungsgespräche Veränderung der Erwartungen der PatientInnen In Bezug auf die Veränderung der Erwartungen der PatientInnen durch das Therapievorbereitungsgespräch sind die Ergebnisse gemischt (siehe Ergebnisteil, Abb.

4.9 bis 4.14). Aus Sicht der PatientInnen haben sich die Erwartungen (Veränderungserwartung, Veränderungsangst und Glaubwürdigkeit / Passung der Therapie) durch die Therapievorbereitung kaum beeinflussen lassen. Sie sind vom Zeitpunkt des Erstgesprächs bis nach der ersten Therapiesitzung konstant geblieben.

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Lediglich bei der Unterstichprobe der Therapien aus der Experimentalgruppe ohne Ressourcenintervention fanden sich Tendenzen in Richtung Erwartungsveränderung.

Aus Sicht der TherapeutInnen hingegen konnten sowohl positive als auch negative Veränderungen der Patientenerwartungen festgestellt werden. Auf der positiven Seite erhöhten sich in der Experimentalgruppe die Selbstwirksamkeits- und Veränderungserwartungen der PatientInnen sowie die Klärungserwartungen und das Ursachenmodell der PatientInnen veränderte sich in die positive Richtung (mehr internale Ursachenzuschreibung). Auf der negativen Seite kam es zu einer verstärkten Wahrnehmung der Schwierigkeiten und Hindernisse einer Therapie sowie zu einer Abnahme der aktiven Rollenerwartungen der PatientInnen. Die Abnahme der aktiven Rollenerwartungen der PatientInnen fand sich jedoch auch in der Kontrollgruppe. Es ist unklar worauf dieser Effekt zurückzuführen ist. Die Veränderung der Erwartungen in die positive Richtung blieb nach Abzug der Stichprobe mit zusätzlicher Ressourcenintervention nur zum Teil erhalten. Die höhere Selbstwirksamkeits- und Veränderungserwartungen verschwanden, übrig blieb das funktionalere Ursachenmodell der PatientInnen.

Insgesamt lässt sich sagen, dass die Annahme, die Patientenerwartungen liessen sich durch eine Therapievorbereitungssitzung positiv beeinflussen, bisher zu wenig unterstützt werden kann. Die einzige Ausnahme bilden die Ursachenvorstellungen der PatientInnen, welche aus Sicht der TherapeutInnen positiv verändert werden konnten.

Es ergeben sich mehrere mögliche Erklärungen für die geringe Beeinflussbarkeit der Patientenerwartungen. Einerseits stellt sich die Frage der Veränderungssensitivität des PATHEV (Patientenfragebogen zur Therapieerwartung und Therapieevaluation, Schulte, im Druck) und auch die Frage, ob sich die Erwartungen in so kurzer Zeit zwischen Erstgespräch und Therapiebeginn (ca. drei bis vier Wochen) verändern lassen. Des Weiteren ist es möglich, dass anfängliche illusorische Erwartungen der PatientInnen durch die Therapievorbereitung realistischer wurden und sich dieser Effekt aufhob mit einer gleichzeitigen Verbesserung der Erwartungen aufgrund des konkreten Therapieangebots. Andererseits ist es möglich, dass andere Faktoren als die Erwartungen wie z.B. eine bessere Bedürfnisbefriedigung, insbesondere vermehrte positive Erfahrungen in Bezug auf das Bedürfnis nach Orientierung und Kontrolle (Grawe, 1998, 2004) den weiter unten beschriebenen Effekt der Therapievorbereitung begründen können. Im theoretischen Arbeitsmodell zu den Zusammenhängen zwischen Patientenerwartungen und Therapieprozess (Kap. 2.1,

Diskussion

Abb. 2.1) waren beide Effekt der Therapievorbereitung, jener über die Erwartungen der PatientInnen und ein direkter Zusammenhang zum Therapieprozess postuliert worden.

Die Idee des direkten Zusammenhangs zum Therapieprozess enstammte den Ergebnissen der Forschungen zu den Therapievorbereitungsansätzen (siehe Theorie, Kap. 2.3), welche zu den Erwartungen alternative Wirkvariablen der Therapievorbereitung vertreten wie Psychoedukation / Ernst-Nehmen der PatientInnen (Breisacher et al., 2003), kompetentes Auftreten der TherapeutInnen (Orlinksy et al.,

1994) sowie Erhöhung der Motivation der PatientInnen durch maximale Mitsprache und Kontrolle der PatientInnen, durch maximale Transparenz im Vorgehen und Freiwilligkeit der Therapie (Bleyen et al., 1998; Miller et al., 1999; Kanfer et al., 2000;

Bents, 2003). Ausserdem wurde für die vorliegende Untersuchung das Ansprechen von antizipierten Schwierigkeiten und Befürchtungen der PatientInnen als weitere Wirkvariable der Therapievorbereitung postuliert. Alle diese Fragen nach den möglichen Wirkvariablen der Therapievorbereitung können erst anhand von weiteren zukünftigen Auswertungen beantwortet werden.



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