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«Inauguraldissertation der Philosophisch-historischen Fakultät der Universität Bern zur Erlangung der Doktorwürde vorgelegt von Fabienne Mathier ...»

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Therapievorbereitung für

Einzelpsychotherapien

Konzeption und Pilotstudie zur

Überprüfung deren Wirksamkeit

Inauguraldissertation

der Philosophisch-historischen

Fakultät der Universität Bern

zur Erlangung der Doktorwürde

vorgelegt von

Fabienne Mathier

Salgesch

Selbstverlag, Bern, 2004

Von der Philosophisch-historischen Fakultät auf Antrag von

Prof. Dr. Klaus Grawe und Prof. Dr. Hansjörg Znoj angenommen

Bern, den 15. April 2005

Der Dekan: Prof. Dr. Reinhard Schulze

„May all beings be happy.“ S. N. Goenka Inhaltsverzeichnis Danksagung……….……………………………………………………………….. 1 Zusammenfassung……….……………………………………………………….. 2

1. Einleitung …………………………………………………………………….. 3

2. Einführung …………………………………………………………………… 11

2.1 Theoretische Annahmen zu Therapieerwartungen und -motivation …….……… 12

2.2 Empirische Untersuchungen zu Therapieerwartungen …………………………... 16 2.2.1 Zusammenhang zwischen Patientenvariablen und Patientenerwartungen 16 2.2.2 Zusammenhang zwischen Patientenerwartungen und Therapieprozess und -ergebnis…………………………………………………………………… 17

2.3 Ansätze zur Therapievorbereitung ……………………………………………….… 26 2.3.1 Überblick über die verschiedenen Therapievorbereitungsansätze und ihre empirische Überprüfung ……………..………………………………………. 26 2.3.2 Die Verhandlungsansätze von Bleyen et al. (1998) und Bents (2003) …… 32 2.3.3 Motivierende Gesprächsführung von Miller, Rollnick, Kremer & Schroer (1999) …………

2.4 Fragestellungen und Hypothesen………………………………………………....… 39

3. Methode ………………………………………………………………………. 43

3.1 Experimentelles Untersuchungsdesign …………………………………….......... 44

–  –  –

4. Ergebnisse …………………………………………………………………..... 69

4.1 Vergleich der Ausgangsmerkmale der PatientInnen aus der Kontrollgruppe und Experimentalgruppe

4.2 Vergleich der Ausgangsmerkmale der PatientInnen aus den Gruppen mit „Therapievorbereitung indiziert“ vs. „nicht indiziert“…………

4.3 Zusammenhang zwischen Erwartungen und Therapiebeginn

4.4 Statistische Auswertung der Therapievorbereitung: Vergleich Kontrollgruppe vs. Experimentalgruppe

4.4.1 Veränderung der Erwartungen prä-post bei Kontrollgruppe und Experimentalgruppe…………

4.4.2 Vergleich des Therapiebeginns bei Kontrollgruppe und Experimentalgruppe ……………………

4.4.3 Vergleich der Abbrüche bei Kontrollgruppe und Experimentalgruppe...…. 105

4.5 Qualitative Auswertung der Therapievorbereitung

4.5.1 Kurzbeschreibung der 10 PatientInnen und deren Therapievorbereitungsgespräche

4.5.2 Zusammenfassende Auswertung der Gründe für die Therapievorbereitung und der antizipierten Schwierigkeiten und Befürchtungen der PatientInnen bezüglich der Therapie

5. Diskussion …………………………………………………………………… 137

–  –  –

Literaturverzeichnis ……………………………………………………………. 163 Anhang A: Anleitung für die Durchführung der Therapievorbereitungsgespräche B: Messung der Erwartungen B-1: Patientenfragebogen zur Therapieerwartung und Therapieevaluation (PATHEV; Schulte, im Druck) B-2: Therapeutenfragebogen zur Therapieerwartung und –motivation des/r Patienten/in (TEMO) C: Patienten- und Therapeutenstundenbogen (Version 2000; Regli & Grawe, in Vorbereitung) D: Berner Therapiezielinventar (BIT; Grosse Holtforth, 2001) Danksagung An der vorliegenden Arbeit waren sehr viele Personen beteiligt, denen ich hiermit meinen grossen Dank aussprechen möchte.

Speziell danken möchte ich den PatientInnen und TherapeutInnen, die an der Studie beteiligt gewesen sind. Ohne ihre Offenheit für die Erforschung des menschlichen Verhaltens und Erlebens in der Psychotherapie wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen. In diesem Rahmen möchte ich auch Dr. Veith herzlich für den Einsatz eines Fragebogens der vorliegenden Untersuchung an einer Patientenstichprobe in Deutschland danken.

Ein grosser Dank geht an Prof. Dr. Klaus Grawe für die Ermöglichung dieses Projekts und die herzliche Unterstützung und an Prof. Dr. Hansjörg Znoj für die Unterstützung und Mitbeurteilung der Arbeit.

Weiter danken möchte ich dem ganzen wissenschaftlichen Team des Lehrstuhls für Klinische Psychologie und Psychotherapie sowie auch den externen DoktorandInnen für den regen und fruchtbaren Austausch. Insbesondere möchte ich Dr. Martin Grosse Holtforth für die hilfreichen Hinweise danken. In diesem Rahmen sei auch die technische und fachliche Unterstützung durch Christoph Flückiger sowie die technische Unterstützung durch René Lehmann speziell erwähnt.

Ein grosser Dank gebührt dem Klinischen Team der psychotherapeutischen Praxisstelle der Universität Bern. Ich möchte Franziska Zahrli, Dr. Simon Itten, Dr.





Daniel Regli und insbesondere Dr. Emma Smith für die grosse Mithilfe bei der Konzeption und Umsetzung der Therapievorbereitung herzlich danken.

Abschliessend möchte ich auch jenen Personen danken, die mir in dieser Zeit persönlich sehr nahe standen. Speziell danken möchte ich Alex Fries, Katrin Bieber, Christoph Stucki, Dr. Daniel Regli, Katharina Bieber, Pascale Le Stanc, Elisabeth Stalder und vor allem Anastasia Seiler.

Last, but not least, möchte ich meinen Eltern, meinem Bruder und Philippe Kaeser für ihr Dasein in meinem Leben von ganzem Herzen danken.

–  –  –

Anmerkung:

In der Arbeit ist an manchen Stellen zur Vereinfachung nur das männliche Geschlecht angegeben, die weibliche Form ist in jedem Fall mitgedacht.

Zusammenfassung Die Erkenntnis der Wichtigkeit von positiven Patientenerwartungen für den Therapieprozess und –erfolg (u.a. Arnkoff, Glass & Shapiro, 2002; Lambert, 2004; Schulte, im Druck) und die daraus entstandene Nachfrage nach Interventionen zur Veränderung dieser Erwartungen sowie die Tatsache, dass bestimmten PatientInnen (vor allem interaktionell schwierigen PatientInnen) durch Psychotherapie immer noch ungenügend geholfen werden kann, bildeten die theoretischen Grundlagen der vorliegenden Arbeit.

Mit Hilfe einer Therapievorbereitungssitzung für PatientInnen vor Therapiebeginn sollten ungünstige Erwartungen der PatientInnen, Motivationsprobleme und / oder andere Schwierigkeiten oder Befürchtungen gezielt bearbeitet werden. Die Therapievorbereitungssitzung umfasste die Aufklärung des Patienten über die Diagnose, das Problemverständnis und das differentielle Therapieangebot sowie eine ausführliche Besprechung der Vor- und Nachteile einer Therapie vs. keine Therapie.

Des Weiteren wurden antizipierte Schwierigkeiten im Therapieprozess (z. B. bei interaktionell schwierigen PatientInnen) oder Befürchtungen der PatientInnen thematisiert.

Das Untersuchungsdesign beinhaltete eine Kontrollgruppe mit 36 Therapien (unterteilt in Therapien mit und ohne Indikation zur Therapievorbereitung), bei der noch keine Therapievorbereitung durchgeführt wurde und eine Experimentalgruppe mit 28 Therapien (auch unterteilt in Therapien mit und ohne Indikation zur Therapievorbereitung) mit erfolgter Therapievorbereitung. Indikationsgrund waren ungünstige Erwartungen, Motivationsprobleme und / oder andere Schwierigkeiten. Es wurden jeweils die Untergruppen der Therapien mit Indikation zur Therapievorbereitung miteinander verglichen (Experimentalgruppe: n=12 und Kontrollgruppe: n=16).

Die Erwartungen der PatientInnen wurden vor und nach der Therapievorbereitung gemessen. Als Erfolgsvariable dienten die Einschätzungen der Prozessmerkmale der ersten fünf Sitzungen aus Sicht der PatientInnen und TherapeutInnen.

Die PatientInnen aus der Experimentalgruppe zeigten im Durchschnitt bessere Prozessmerkmale des Therapiebeginns, als die PatientInnen der Kontrollgruppe. Die Erwartungen der PatientInnen aus der Experimentalgruppe konnten zum Teil mit Hilfe des Therapievorbereitungsgesprächs in die gewünschte Richtung verändert werden.

Diese ersten Ergebnisse zeigen, dass weitere Untersuchungen in diesem Bereich, insbesondere zu Therapievorbereitung bei schwierigen PatientInnen, lohnenswert wären.

–  –  –

Die Annahme und Hoffnung, dass eine Therapievorbereitung für PatientInnen vor Beginn der Therapie eine gewisse Nützlichkeit in Bezug auf die Verbesserung des Therapieprozesses und –erfolgs haben könnte, ist aus zwei Quellen heraus entstanden.

Erstens, aus der Erforschung von unspezifischen Wirkfaktoren in der Psychotherapie, insbesondere der Erkenntnis, dass Patientenerwartungen stark mit dem Therapieprozess und -erfolg zusammenhängen (Arnkoff, Glass & Shapiro, 2002;

Lambert, 2004; Schulte, im Druck) und der Forderung der gleichen Autoren in zukünftiger Forschung auch die Beeinflussung der Patientenerwartungen zu untersuchen. Die Hoffnung bezüglich der Therapievorbereitung bestand darin, Veränderungserwartungen der PatientInnen zu verstärken und ungünstige Patientenerwartungen verändern zu können.

Zweitens, gestaltet sich (trotz jahrelanger Psychotherapieforschung und Weiterentwicklung der Therapieansätze) die Psychotherapie bei einzelnen PatientInnen, vor allem den interaktionell schwierigen PatientInnen, immer noch als sehr schwierig (Regli, Bieber, Mathier & Grawe, 2000; Mathier, 2000; Derungs, 2002; Fey, 2003). Die Hoffnung diesbezüglich war, dass die interpersonalen Probleme dieser PatientInnen (PatientInnen mit Persönlichkeitsstörung) in einer Therapievorbereitungssitzung schon einmal angesprochen und vorweggenommen werden können, dass die PatientInnen realistischere Therapieerwartungen haben und dass dadurch die Bearbeitung der interaktionellen Schwierigkeiten im späteren Therapieprozess erleichtert wird.

Die oben erwähnte Forschung zu Patientenerwartungen und unspezifischen Wirkfaktoren ist ein sehr aktuelles Thema. Es gibt in der Psychotherapieforschung Themen, die alle paar Jahrzehnte wieder aufgegriffen und von neuem diskutiert werden. Die Frage danach, ob es eher die spezifischen oder die unspezifischen Wirkfaktoren sind, welche den Effekt von Psychotherapie erklären, ist eines davon.

Schulte & Eifert (2002) und Schulte (2004) kommen in ihrem dualen Modell der Psychotherapie zum Schluss, dass der Therapieerfolg auf beide Wirkmechanismen zurückzuführen ist: die technischen und die unspezifischen Interventionen.

Demgegenüber verneint Wampold (2001) in seiner Übersichtsarbeit über die letzten Jahrzehnte der Psychotherapieforschung die Wirksamkeit spezifischer Behandlungsfaktoren.

Einleitung

„Recounting the conclusions and comparing the various sources of the benefits of psychotherapy will serve to reinforce the conclusions that the specific ingredients of treatments are not responsible for the benefits of psychotherapy (S. 203-204).“ Aus den Effektstärken verschiedener Untersuchungen, die er heranzieht, kommt er zum provokativen Schluss, dass die spezifischen Faktoren einer Psychotherapie höchstens ein Prozent der Varianz im Therapieerfolg aufklären.

In der Metaanalyse von Ahn & Wampold (2001) über 27 Komponentenanalysen resultierte, dass die Differenz, ausgedrückt in Effektstärken, zwischen einer Behandlung mit und der gleichen Behandlung ohne die theoretisch postulierten wichtigen Komponenten, nicht signifikant von Null abwich. Dieser Effekt zeigte sich über verschiedene Diagnosekategorien und Behandlungsformen, wobei vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren untersucht wurden.



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