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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Arbeit dem Klassifikationsschema (Expansion, Kompression, jeweils absolut und relativ) von Nusselder 1997 unterworfen (siehe Kapitel 6.4). Kurz gefasst, wird so vorgegangen:

Zuwachs an Pflegedauer  absolute Expansion Rückgang an Pflegedauer absolute Kompression Wachsender Anteil gesunder Lebenserwartung  relative Kompression Rückläufiger Anteil gesunder Lebenserwartung  relative Expansion Die Entscheidung für diese Klassifikation zieht nach sich, dass bei der Neubewertung teilweise die Ansicht der jeweiligen Autoren selbst übergangen wird. Nicht jeder Autor wertet seine Ergebnisse in den Begriffen Kompression oder Expansion oder versteht darunter dasselbe wie Nusselder.

Um den Umfang der folgenden Ausführungen zu begrenzen, werden schematische Kurzberichte erstellt. Ein Kurzbericht (siehe die Tabellen im Folgenden) enthält das Ergebnis (relative/absolute Expansion/Kompression), dazu die Merkmale oder Besonderheiten des Forschungsdesigns. Wenn in der Studie mehrere Alter untersucht wurden, enthält der Kurzbericht möglichst das Alter Null (sonst den „Boden“ der bedingten Sterbetafel, meist das Alter 60). Wurden mehr als zwei Zeitpunkte untersucht, enthält der Kurzbericht die Randpunkte (das längste Intervall). Männer und Frauen werden, wenn sie unterschiedliche Ergebnisse erbringen, gesondert ausgewiesen.

Tabelle 1: Kurzbericht Dinkel 1999

–  –  –

Was können wir aus den vorangestellten Kurzberichten lernen? Die Ergebnisse lassen sich – wenig ergiebig – so zusammenfassen:

- DFLE oder vergleichbare Maße zeigen im Allgemeinen unter den Bedingungen Deutschlands mit wachsender Lebenserwartung ebenfalls wachsende Tendenz.

- Nur eine Studie (Unger 2006) berücksichtigt mehrere Schweregrade.

- Alle Konzepte, Expansion, Kompression und dynamisches Gleichgewicht sind für Deutschland belegt.

4. Kriterien von Gesundheit Um das Konzept von Gesundheitserwartungen zu erläutern, wird in der Literatur zunächst allgemein zwischen Krankheit (morbidity) und Behinderung (disability) unterschieden. Das Schema in Abbildung 4 (mit fiktiven Zahlen) veranschaulicht die Aufeinanderfolge von Krankheit, Behinderung und Tod. Die Fläche unter jeder Kurve gibt die Zeit wieder, die vor dem Eintritt des jeweiligen Ereignisses Krankheit, Behinderung oder Tod verbracht wird. Die Zeit, die ohne Krankheit verbracht wird, ist relativ gesehen am kürzesten, die Lebenszeit (natürlich) am längsten. Mit dieser Darstellung wird üblicherweise veranschaulicht, was mit Lebenserwartung in Krankheit bzw.

in Behinderung gemeint ist, nämlich die Differenz der Fläche unter der Sterblichkeitskurve und der Fläche unter der Krankheitskurve (Behinderungskurve). Es wird angenommen, dass sich im Lauf des Fortschrittes Behinderungen als Folge von Krankheiten leichter zurückdrängen (nach rechts verlagern) lassen als die Krankheiten selbst.

Diese Annahme ist mit dem Konzept des dynamischen Gleichgewichtes kompatibel.

Die Denkweise führt dazu, dass Autoren gelegentlich modellhaft zwischen compression of morbidity, compression of disability und compression of mortality unterscheiden. Die letztgenannte entspricht dem Modell der sog. Rektangularisierung der Überlebenskurve, der Konzentration von Todesfällen in einem sich verkürzenden Altersabschnitt.

Abbildung 4: Schema der Aufeinanderfolge von Krankheit, Behinderung und Sterblichkeit

–  –  –

Quelle: nach Nusselder 2003:37 und Mathers 2002:183 Die Unterscheidung in Krankheit und Behinderung ist sehr grob. Praktisch sind die verwendeten Kriterien von Gesundheit weitaus vielfältiger. Man kann (zumindest)

vier Hauptgruppen von Kriterien unterscheiden:

 Krankheit (Beispiel: Demenz),  Behinderung (Beispiel: Seh- oder Hörbehinderung),  Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens (Hilfe- und Pflegebedürftigkeit) und  gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Es ist sinnvoll, diese vier Konzepte in ihrer unterschiedlichen Zielrichtung zu veranschaulichen. Das Krankheitskonzept fragt, grob gesagt, nach Abweichungen bestimmter Eigenschaften eines Menschen von einer Norm. („Wie hoch ist die Temperatur heute? Liegt eine Infektion vor?“) Das Konzept der Behinderung, eng verbunden mit dem Konzept der funktionalen Gesundheit, fragt nach der Verwirklichung von Teilhabe, der Verwirklichung von Funktionen, und diese hängen natürlich von verfügbaren Hilfsmitteln und Kompensationsmöglichkeiten ab. „Konnten Sie heute am gesellschaftlichen Leben teilhaben (oder waren Sie ausgeschlossen)?“, wäre somit eine passende Frage, um die Behinderung eines Menschen festzustellen. Das Konzept der Aktivitäten des täglichen Lebens zielt auf die Fähigkeit eines Menschen zur Selbstversorgung. „Sind Sie heute zurechtgekommen (oder brauchten Sie Hilfe)?“, so könnte man fragen. Das Konzept der gesundheitsbezogenen Lebensqualität schließlich zielt auf das subjektive Wohlbefinden des Menschen. „Wie geht es Ihnen heute? Haben Sie Schmerzen?“, wären mögliche und wesentliche Fragen zur Lebensqualität eines Menschen.

4.1 Pflegebedürftigkeit als Kriterium Maßgeblich für die folgende Darstellung sind die Verhältnisse des Betrachtungszeitraumes 1999-2007. Pflegebedürftigkeit in Deutschland ordnet sich begrifflich in das Konzept der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) ein, in einer relativ engen und verbindlichen Formulierung. Bei der gutachterlichen Feststellung von Pflegebedürftigkeit werden die vier Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung betrachtet. Es geht um die „gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens. Verrichtungen in diesem Sinne sind





• im Bereich der Körperpflege

1. das Waschen,

2. das Duschen,

3. das Baden,

4. die Zahnpflege,

5. das Kämmen,

6. das Rasieren,

7. die Darm- oder Blasenentleerung,

• im Bereich der Ernährung

8. das mundgerechte Zubereiten der Nahrung,

9. die Aufnahme der Nahrung,

• im Bereich der Mobilität

10. Aufstehen und Zu-Bett-Gehen,

11. An- und Auskleiden,

12. Gehen,

13. Stehen,

14. Treppensteigen,

15. Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

• im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung

16. das Einkaufen,

17. das Kochen,

18. das Reinigen der Wohnung,

19. das Spülen,

20. das Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung,

21. das Beheizen“ (MDS 2006:136).

Für die Gewährung von Leistungen muss ein bestimmter Schwellenwert des Hilfebedarfs überschritten werden, und zwar gilt dies quantitativ, im Sinne von Zeitumfang, Regelmäßigkeit und Dauer (für die Pflegestufe I mindestens 90 Minuten, und zwar täglich über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten) und qualitativ, d. h. die Hilfebedürftigkeit muss in der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) auftreten; sie muss also über die hauswirtschaftliche Versorgung hinausgehen.

Die für die Erbringung der Pflegeleistung benötigte Zeit ist quasi die Maßeinheit für den Grad der Pflegebedürftigkeit. Bei der Bestimmung der Pflegezeit gelten nach den Begutachtungsrichtlinien zwei unterschiedliche Prinzipien gleichzeitig; man könnte sie Individualisierung und Standardisierung nennen. Einerseits sind die tatsächlichen Verhältnisse des Falles zu prüfen, andererseits ist „Maßstab für die Bemessung des Pflegezeitaufwandes (…) die Pflegezeit, die nichtprofessionelle Pflegepersonen im Sinne der Laienpflege benötigen würden“ (MDS 2006:48). Es gibt dazu „Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung“, beispielsweise 20 bis 25 min für eine Ganzkörperwäsche, 5 Minuten für das Zähneputzen, 1 bis 2 Minuten für die einfache Hilfe beim Aufstehen oder Zubettgehen.

Für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit sind pflegebegründende Diagnosen zweitrangig. Sie werden im Rahmen der Begutachtung zwar erhoben und nach ICDverschlüsselt, tragen aber nicht zur Bestimmung des Grades der Pflegebedürftigkeit bei. „Der Gutachter kann sich zwar in vielen Fällen auf Krankenhaus- und/oder Arztberichte beziehen. Ist dies nicht möglich, muss er mit den ihm in der Begutachtungssituation zur Verfügung stehenden Mitteln die Befunderhebung vornehmen“ (MDS 2003: 34).

Der Definition und Abgrenzung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes ist hinzuzufügen, dass es einen Hilfebedarf gibt, der unterschwellig ist und keinen Leistungsanspruch bewirkt. Nach den Ergebnissen der Langzeitstudie „Möglichkeiten und Grenzen selbstständiger Lebensführung in privaten Haushalten“ (MuG) betrug im Jahr 2002 die Zahl der Hilfebedürftigen in Privathaushalten, die keine Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, knapp 3 Millionen (Schneekloth/Wahl 2005:61). Unterschwellig ist auch Pflegebedürftigkeit, die kürzer als sechs Monate währt und daher nicht in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fällt; dieser Fall tritt z.B. nach Entlassung aus dem Krankenhaus auf. Der unterschwellige Hilfebedarf wird in der Pflegestatistik nicht erfasst und in dieser Arbeit nicht dargestellt.

Im Unterschied dazu sind Sterbende, die eine voraussichtliche Lebensspanne von weniger als 6 Monaten vor sich haben, der Pflegeversicherung gegenüber leistungsberechtigt. Wie der SVR 2009 hervorhebt, werden Sterbende mittlerweile häufig in Pflegeheime aufgenommen. (Anmerkung: Sterbende können auch in Hospizen oder ambulant palliativ versorgt werden. Palliativversorgung ist eine Leistung der Krankenkassen nach SGB V unter Anrechnung von Leistungen der Pflegeversicherung.) 4.1.1 Krank und/oder pflegebedürftig?

In der Praxis ist es schwierig, Krankheit und Pflegebedürftigkeit scharf zu trennen.

Während der Begriff der Krankheit auf einen regelwidrigen (behandlungsbedürftigen) Zustand zielt, bezeichnet Pflegebedürftigkeit dagegen mangelnde Bewältigung alltäglicher (auch körperlicher, aber stets nicht-medizinischer) Erfordernisse. Die Abgrenzung zeigt sich in der Unterscheidung von Berufen (Krankenpflege vs. Altenpflege), von Aufgabenbereichen (Behandlungspflege vs. Grundpflege), Versorgungssystemen (Krankenversicherung vs. Pflegeversicherung) und Gesetzbüchern (SGB V vs.

SGB XI). Relativ typisch scheinen Konflikte um ungeklärte Zuständigkeiten zu sein, die zum Teil vor dem Sozialgericht verhandelt werden müssen. Mit Hilfe des „Rollstuhl-Urteils“ vor dem BSG im Jahr 2000 wurde z.B. festgestellt, dass Pflegebedürftige auch im Heim Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung durch die Gesetzlichen Krankenkassen haben (SVR 2005:531). 2001 hatte das BSG zu beurteilen, ob das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen der Behandlungspflege oder der Grundpflege zuzuordnen ist (SVR 2005:436). Die Kranken- und Pflegekassen haben einen Abgrenzungskatalog erstellt, der die Hilfsmittelversorgung in Pflegeheimen klären soll. Eindeutig von der Krankenkasse zu finanzieren sind nach diesem Katalog diejenigen Hilfsmittel, die dem Versicherten individuell zur Verfügung gestellt und angepasst werden, z.B. Prothesen und Hörhilfen. Die im Pflegeheim üblichen und notwendigen Hilfsmittel (Treppenlift, Badehilfen) sind dagegen von der Pflegekasse zu bezahlen. Im Fall von Rollstühlen und Gehhilfen können sich die Zuständigkeiten überschneiden (SVR 2005:531-532).

4.1.2 Behindert und/oder pflegebedürftig?

Das maßgebliche Werk zur Beschreibung von Behinderung ist die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) der WHO. Die ICF 2005 verfolgt drei Ansätze, das Konzept der Körperfunktionen und –strukturen, das Konzept der Teilhabe an Lebensbereichen und das Konzept der Aktivitäten. Die Aktivitäten sind in 9 Domänen beschrieben. So umfassend ist der Pflegebedürftigkeitsbegriff nicht, aber er erfasst eine Teilmenge: Mobilität, Selbstversorgung, häusliches Leben.

Der Behinderungsbegriff des 2001 geschaffenen Sozialgesetzbuches IX zielt insbesondere auf die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und stimmt darin mit der ICF überein. Demnach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.



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