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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Zu den ersten empirischen Veröffentlichungen in Deutschland gehörten Dinkel sowie Klein/Unger (beide 1999). Dinkel verglich die gesunde Lebenserwartung von Kohorten mit dem Ziel, Entwicklungen im Zeitverlauf zu zeigen (zu den Ergebnisen siehe im Folgenden). Klein/Unger verwendeten eine Mehrzustandstafel zur Berechnung der Active Life Expectancy (ALE) nach Katz et al. 1983 und verglichen damit sozioökonomische Gruppen, eine anspruchsvolle Nutzung des SOEP. Bickel 2001 erläuterte die Sullivan-Methode und wies anhand einer ersten Beispielrechnung auf die Verwendbarkeit und Güte von Daten der Pflegeversicherung hin. Zur Bekanntheit der Kennzahl DFLE trug auch die Gesundheitsberichterstattung der deutschen Bundesländer bei. Die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) legte 2003 einen Indikatorensatz für die Gesundheitsberichterstattung vor (AOLG 2003, Bardehle et al 2004). In der Folge nahm die Gesundheitsberichterstattung der Bundesländer einen Aufschwung, wozu auch die verbesserte onlineVerfügbarkeit von Daten beitrug, insbesondere über www.gbe-bund.de, eine Webseite des Statistischen Bundesamtes und des RKI. Der Indikatorensatz enthält eine große Menge möglicher Gesundheitsindikatoren, Hinweise zur Datenverfügbarkeit, Methode und Interpretation. Unter den Indikatoren befindet sich unter der Ziffer 3.11 auch DFLE nach der Sullivan-Methode, empfohlen für die Berechnung der

- Lebenserwartung frei von Schwerbehinderung (auf Basis der amtlichen Schwerbehindertenstatistik) und

- der Lebenserwartung frei von Pflegebedürftigkeit (auf Basis der amtlichen Pflegestatistik).

Für die vorliegende Arbeit ist wichtig, dass das frühere Landesinstitut für den Öffentlichen Gesundheitsdienst in Nordrhein-Westfalen für die Berechnung von DFLE eine Excel-Mappe mit Formeln bereitstellte (Statistik Bremen 2010). Diese Excel-Mappe, erstellt von Rembrandt Scholz und Rolf Annuß, ist eine willkommene Ergänzung4 zu den (englischsprachigen) methodischen Handreichungen von REVES. Sie wird, etwas modifiziert, auch in dieser Arbeit verwendet. Allerdings setzt diese Mappe Fallzahlen von Pflegebedürftigen bzw. Schwerbehinderten in Einzelaltersjahren voraus.

Einzelaltersjahre gehören nicht zum Standardangebot der amtlichen Statistik. Die Einzelaltersjahre der Pflegestatistik sind - i.d.R. kostenpflichtig - auf dem Wege von Sonderauswertungen oder durch Nutzung der Forschungsdatenzentren (FDZ) der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder verfügbar. (Die Daten in dieser Arbeit sind Ergebnis einer FDZ-Nutzung.) Es sind bisher nur einige Bundesländer, die DFLE berichten, so Nordrhein-Westfalen, Berlin, Thüringen und Bremen. Es ist anzunehmen, dass eine Umstellung des Indikators 3.11 auf die leichter zugänglichen 5Jahresschritte Popularität und Verbreitung von DFLE steigern würde. Ein entsprechendes Kalkulationsschema befindet sich im Anhang dieser Arbeit.

Gärtner/Scholz legten 2005 einen Beitrag vor, in dem verschiedene Morbiditätskriterien aus dem Mikrozensus, dem Lebenserwartungssurvey und der Pflegestatistik mit der Sullivan-Methode (DFLE) verarbeitet werden (siehe auch der „Kurzbericht“ in Kapitel 3.6). Der Beitrag stellt eine Fülle von Material dar, das sowohl zum Ost-WestVergleich als auch zum Zeitvergleich (nur Westdeutschland) dient, jedoch ohne Berücksichtigung von Schweregraden. Gärtner/Scholz werten ihre Ergebnisse nicht in den Begriffen Expansion, Kompression oder Gleichgewicht, legen sie aber in einer Form vor, die es dem Leser gestattet, selbst die entsprechenden Schlüsse zu ziehen, siehe Tabelle 2.

Mehrere Beiträge in diesem Themenfeld stammen von Ziegler/Doblhammer (2005a, 2005b, 2007). Sie legen Analysen der Inzidenz von Pflegebedürftigkeit auf Basis des SOEP vor. Die Autorinnen ermitteln im Zeit- bzw. Kohortenvergleich sinkende Inzidenzen von selbst berichteter Pflegebedürftigkeit. (Das Kriterium ist nicht vergleichbar mit dem Erhalt von Leistungen der Pflegeversicherung.) Sinkende Inzidenzen (belegt auch durch Hackmann/Moog 2008 für die Soziale Pflegeversicherung) sind ein wichtiges Detail und werden deshalb hier erwähnt.

Die Bundesländer legten in der Vergangenheit nicht durchgängig Sterbetafeln vor, und wenn doch, dann mit uneinheitlicher Methodik (StBA 2009d:22). Das steigert den Wert der genannten Mappe noch. Das Instrument kann dazu verwendet werden, sich in dieser Hinsicht von amtlichen Veröffentlichungen unabhängig zu machen.

Ein weiterer Forschungsansatz ist hier zu erwähnen, der nicht die gesunde Lebenserwartung misst, aber wichtige Details liefert. Borchert 2005, Rothgang/Borchert/ Knorr 2005 sowie Borchert/Rothgang 2008 berechnen die Verläufe von Pflegebedürftigen 1998-2006 auf der Basis von Längsschnittdaten der Gmünder Ersatzkasse. Im Längsschnitt betrachtet ist 12 Monate nach Eintritt etwa ein Drittel der Pflegebedürftigen verstorben; weniger als 5% haben die Pflege überwunden.

also lebend verlassen. Das heißt, der bei weitem größte Teil der Abgänge aus der Pflegebedürftigkeit besteht aus Todesfällen, während Genesungen relativ selten sind (Borchert 2005). Die Verweildauer bzw. Sterblichkeit hängt vom Geschlecht und von der Pflegestufe beim Eintritt in den Leistungsbezug ab: Nach Eintritt direkt in Pflegestufe I sind nach 12 Monaten 31,0% der Männer und 19,8% der Frauen verstorben.

Nach Eintritt direkt in Pflegestufe II sind nach 6 Monaten 50% der Männer verstorben, nach 13 Monaten 50% der Frauen. Nach Eintritt direkt in Pflegestufe III sind nach 2 Monaten 50% der Männer, nach 3 Monaten 50% der Frauen verstorben (Borchert/Rothgang 2008:276-279). Man kann den Verlaufskurven entnehmen, dass es sowohl sehr kurze als auch viele Jahre andauernde Pflegebedürftigkeit gibt, also eine große Bandbreite an Verläufen.





Unger 2006 legte eine Kohortenstudie vor, in der er das ALE-Design – eine Mehrzustandstafel, siehe Kapitel 6.2.2 - mit SOEP-Daten einsetzt, um quasi Dinkels Kohortenvergleich fortzuführen (siehe auch der „Kurzbericht“ in Tabelle 1). Der internationalen Methodendiskussion zufolge ist dieses Design – Mehrzustandstafel mit Übergangsraten anstelle von Prävalenzen – der Sullivan-Methode überlegen (Barendregt/ Bonneux/Van der Maas 1994). Dass Sullivan trotzdem so überaus häufig verwendet wird, liegt am vorherrschenden Datenangebot (Querschnitt- statt Längsschnittdaten). Unger kann mit der Mehrzustandstafel den Zuwachs an aktiver Lebenserwartung jeweils in Effekte von Inzidenz, Genesung und Mortalität dekomponieren. Er zeigt, dass im Kohortenvergleich vor allem die Inzidenz abgenommen hat.

Unger analysiert seine zwei Morbiditätskriterien in je zwei Schweregraden, wodurch er eine Tendenz zum dynamischen Gleichgewicht zeigen kann.

Die Debatte um gesunde Lebenserwartung wird seit spätestens 2008 von maßgeblichen Forschungseinrichtungen mitgetragen: MPIDR, RKI, DZA, WZB usw. Damit ist das Thema in der Nähe zur nationalen Gesundheitspolitik platziert. Kroll und andere Mitarbeiter/innen des RKI veröffentlichten 2008 eine Bestandsaufnahme, in der überblicksartig die Hintergründe, Methoden und Datenquellen zur Berechnung der gesunden Lebenserwartung sowie Forschungsergebnisse dargestellt sind. Als Quellen zur Gewinnung von Morbiditätsdaten werden der Gesundheitssurvey, der Mikrozensus, der EU-SILC und das SOEP mit ihren jeweiligen Morbiditätsitems vorgestellt. (Die Pflegestatistik wird nicht genannt.) Nach Aussage von Kroll et al. 2008 besteht ein gravierendes Forschungshindernis in Deutschland darin, dass unter den genannten Quellen nur das SOEP über ein Mortalitäts-follow-up verfügt. Allerdings ist die statistische Belastbarkeit der kleinen SOEP-Fallzahlen gering, und die Bevölkerung außerhalb von Privathaushalten (in Einrichtungen) ist überhaupt nicht repräsentiert. Der Aufbau von Mortalitäts-follow-ups zu den großen Erhebungen, besonders Mikrozensus, könnten somit der Forschung in Deutschland wichtige Impulse geben. Eine weitere Idee wäre die Aufnahme von zusätzlichen sozialen Merkmalen in den amtlichen Totenschein. Grundsätzlich möglich ist die Nutzung von Daten der Renten- und Krankenversicherungen für die Berechnung der sozialdifferentiellen Mortalität.

In der Frage der Tendenz gesunder Lebenserwartung fassen Kroll et al. den Forschungsstand so zusammen: „Eine einheitliche Entwicklung von Morbidität und Mortalität zeichnet sich bisher in Europa nicht ab, so deuten die Daten in einigen Staaten, wie Italien oder Österreich, sogar auf eine Expansion von Morbidität. Die Befundlage zur Entwicklung der gesunden Lebenserwartung in Deutschland stimmt mit den internationalen Ergebnissen überein und beschreibt einen Anstieg der gesunden Lebenserwartung. Ein Anstieg zeigt sich anhand unterschiedlicher Datenquellen und auf Basis verschiedener Gesundheitsindikatoren. Im Kohortenvergleich haben sich der Anteil und das Ausmaß der gesundheitlich beeinträchtigten Lebenszeit bei Männern und Frauen insbesondere für starke gesundheitliche Beeinträchtigungen verringert. Damit deutet sich insgesamt eine Entwicklung in Richtung der Kompressionsthese an“ (2008:51), siehe hierzu die eigene Zusammenstellung der deutschen Forschungsergebnisse in Kapitel 3.6.

Das RKI veröffentlichte 2009 in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Zentrum für Altersfragen und dem Statistischen Bundesamt den Gesundheitsbericht „Gesundheit und Krankheit im Alter“. Er besteht aus Beiträgen einzelner Autoren, die ein breites Spektrum abdecken. Von mehreren Beiträgen wird erneut die Frage der Kompression oder Expansion von Morbidität aufgeworfen. Das Kapitel von Kroll/Ziese in RKI 2009 trägt sogar diese Überschrift. Daran ist erneut abzulesen, wie stark diese Denkweise auf die deutsche Forschung ausstrahlt und dass sie vielen Forschern bzw. Herausgebern unverzichtbar für die Darstellung des theoretischen Hintergrundes ihrer Arbeit scheint. Inhaltlich geht der Beitrag von Kroll/Ziese nicht über das ausführlichere Papier Kroll et al. 2008 hinaus.

Unter den aktuelleren verfügbaren deutschen Quellen ist der Bericht des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR 2009). Wieder wird hier der Kompressions-/Expansionsdebatte viel Raum gewährt.

Aber es deutet sich eine Weiterentwicklung an. „Angesichts der in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegenen und noch immer zunehmenden Lebenserwartung stellt sich sowohl unter epidemiologischen und wohlfahrtstheoretischen als auch unter kosten- bzw. ausgabenorientierten Aspekten die Frage, in welchem Gesundheitszustand die Menschen künftig die hinzugewonnenen Lebensjahre verbringen. Diese beiden Perspektiven gilt es zunächst in normativer Hinsicht voneinander zu trennen, denn die hinzugewonnenen Lebensjahre erhöhen grundsätzlich die gesundheitlichen Outcomes und damit die Wohlfahrt der Betroffenen. Dieser Aspekt bleibt unberührt von damit einhergehenden Kosten- bzw. Ausgabeneffekten“ (2009:108). Dem Zitat ist zu entnehmen, dass die Frage der Wünschbarkeit bestimmter Outcomes differenziert betrachtet wird. Es gilt eine Unterscheidung von Epidemiologie und Wohlfahrt einerseits und Kosten/Ausgaben andererseits. „Für die Lebensqualität der Menschen spielt es … eine relevante Rolle, ob es sich bei den hinzugewonnenen Lebensjahren um in Gesundheit oder in Krankheit verbrachte Jahre handelt“ (2009:108). Kompression erscheint den Autoren in erster Linie als Weg, bei wachsender Lebenserwartung die Lebensqualität zu erhalten; über die Kosten dagegen könne man nichts wissen. „Im Vergleich zur These von der Morbiditätsexpansion erleichtert jene von der Morbiditätskompression zwar ceteris paribus die Finanzierung der Gesundheitsversorgung, ohne Kenntnis der künftigen Krankheits- und Sterbekosten lassen sich aber keine fundierten Schlüsse über die Effekte ziehen, die in den nächsten Jahrzehnten von einer steigenden Lebenserwartung auf die Ausgabenentwicklung ausgehen“ (2009:112). In diesem Zitat deutet sich eine beginnende Relativierung der Kompressionsdiskussion an: Das Konzept scheint für die Beurteilung der Ausgabenentwicklung entbehrlich, zumindest nicht mehr ausschlaggebend.

3.6 Messungen gesunder Lebenserwartung in Deutschland im Zeitvergleich Die Frage ist nun, was weiß man über gesunde Lebenserwartung in Deutschland und wie verhalten sich die Befunde zueinander? Im Folgenden werden Studien vorgestellt, die DFLE-Messungen von Deutschland im Zeitvergleich liefern. Die Anzahl der Studien ist mit n=7 überschaubar und deckt dennoch eine gewisse Breite an Kriterien, Datenquellen und Designs ab. Die Ergebnisse wurden für den Zweck dieser



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