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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Robine/Romieu/Michel setzen ihren Review fort mit den Ergebnissen von Gesundheitserwartungen. Bei Verwendung von DFLE ist es gute Praxis, mit mehreren Schwellenwerten oder Schweregraden zu operieren und die Ergebnisse zu kontrastieren. Es zeigt sich in den von Robine/Romieu/Michel betrachteten Ländern mit niedriger Mortalität, dass die DFLE-Ergebnisse vom verwendeten Schweregrad abhängen. Je schwerer der gemessene Grad von Behinderung, desto günstiger erscheint die Entwicklung von DFLE. „This means that if the years gained in LE were years of life with disability, they were not with severe disability” (2003:87). Die Daten stützen m.a.W. Mantons Konzept des dynamischen Gleichgewichtes für Länder mit niedriger Mortalität in den 1980er und 1990er Jahren.

Aus Robine/Romieu/Michel 2003 kann man Prinzipien für die Forschungen zu Gesundheitserwartungen (und für Reviews) ableiten: 1) Trends in Prävalenzen verdienen eine eigenständige Interpretation. 2) Das Zusammenspiel verschiedener Morbiditätskriterien kann selbst Erkenntnisgegenstand sein. 3) Rein dichotome Betrachtungen verstellen den Blick. Man achte auf die Verschiebung von Schweregraden. 4) Etwas zu beweisen ist schwerer als etwas zu widerlegen. Es kann hilfreich sein, die Fragestellung umzukehren.

Gleichzeitig mit Robine/Romieu/Michel (und im selben Band) erschien allerdings eine Bestandsaufnahme aus Australien (Davis/Mathers/Graham 2003), die die sicher geglaubten Trends wieder in Frage stellt. Australien, das unter den Ländern mit den höchsten Lebenserwartungen der Welt rangiert, wies insbesondere zwischen 1993 und 1998 Tendenzen steigender altersstandardisierter Morbidität auf, und dies sogar bei den oberen Schweregraden. Die Beweiskraft dieser Studie ist nicht eindeutig.

Zwar handelt es sich um eine große Stichprobe unter Einschluss von Heimbevölkerung, gemessen wurden allerdings selbst berichtete Einschränkungen (disability, handicap), die als unsicher gelten. Es sei angemerkt, dass die australische Operationalisierung eines schweren Handicaps im Vergleich zur Pflegebedürftigkeit im deutschen Kontext relativ mild ausfällt. „Severe handicap“ liegt vor, wenn Hilfe oder Aufsicht benötigt wird oder die Person bei einer oder mehr Aufgaben eingeschränkt ist. Die Schwelle für Pflegebedürftigkeit im deutschen Kontext liegt eindeutig höher, erst recht für die Pflegestufen II und III. Man muss bedenken, dass von der Schwellensetzung das Ergebnis abhängen kann.

Robine/Michel versuchten 2004 mit einer weiteren Bestandsaufnahme, einen Schritt weiter zu gehen und dabei auch divergente Befunde wie den aus Australien zu integrieren. Das Ziel ist nun eine „general theory on population ageing“. Gesucht wird ein Konzept, dass die Morbiditätsentwicklung in die weltweite demografische Entwicklung einbettet. Die Autoren beschreiben die Grundzüge einer demoepidemiologischen Transition. Der Begriff soll eine Synthese des demografischen und des epidemiologischen Übergangs bezeichnen, eine Synthese der Entwicklung von Sterblichkeit, Fruchtbarkeit und Todesursachen, und zusätzlich die Umverteilungsprozesse von Behinderungen (disability transition) einschließen. Am Anfang des demoepidemiologischen Übergangs steht der Fall der Kindersterblichkeit, der zunächst eine Verjüngung der Bevölkerung bewirkt. Die vielen überlebenden Kinder werden zu jungen Erwachsenen, während sich gleichzeitig mit dem Fall der Fruchtbarkeitsrate die Zahl der Kinder reduziert. Der Prozess der Alterung der Bevölkerung schließt sich an. „This time lag between the beginning of aging and the appearance of old people, especially visible in developing countries, is better identified by demographers and economists who used to speak of a demographic “gift” or “bonus,” “golden age,” or “window of opportunity” (2004:594). In alten Bevölkerungen führen weitere Senkungen der Mortalität direkt zur weiteren Alterung. Es bilden sich Bevölkerungssegmente jenseits von 90 oder 100 Altersjahren, die es zuvor nicht gab. Diese Altersgruppe wird als „frail“, wörtlich übersetzt „gebrechlich“, charakterisiert. Frailty ist laut Robine/Michel ein Mangel an physiologischen Reserven und an Widerstandskraft gegenüber Stressoren. Der Begriff frailty gilt als „vierte Dimension“ in der Gerontologie – neben Alter, Komorbidität und Behinderung. Diese älteste Bevölkerungsgruppe wirft etliche Forschungsfragen auf, die im Hinblick auf die Zukunft alternder Bevölkerungen zu bearbeiten sind.

Die Krankheits- oder Behinderungslast in einer Bevölkerung hängt nicht nur von ihrer Alterszusammensetzung ab, sondern auch von der erreichten Stufe der demoepidemiologischen Transition. Demzufolge kann in Ländern mit bereits niedriger Mortalität Morbidität expandieren, und in Ländern mit noch hoher Mortalität kann die Prävalenz von Behinderung gering sein. Die erreichte Lebenserwartung zeigt die Stufe

der Transition an. Aus der Sicht von Robine/Michel ergibt sich die nachstehende Abfolge einer disability transition:

(1) Gesteigerte Überlebensraten kranker Menschen, die zu einer Morbiditätsexpansion führen (Beispiel Taiwan) (2) Milderung des Verlaufes chronischer Krankheiten mit resultierendem Gleichgewicht zwischen fallender Mortalität und sich ausbreitender Behinderung (Beispiel Großbritannien) (3) Verbesserung in Gesundheitszustand und Gesundheitsverhalten jüngerer Kohorten mit resultierender Morbiditätskompression (Beispiele Frankreich, Österreich, Schweiz, USA) (4) Entstehung sehr alter und gebrechlicher Bevölkerungen, resultierend in einer neuerlichen Morbiditätsexpansion (mögliches Beispiel Australien).





Dieser Ansatz von Robine/Michel im Journal of Gerontology: Medical Sciences wurde in 13 Kommentaren von insgesamt 17 Forscherkollegen diskutiert, unter ihnen Fries. Die meisten Kommentare zeigen eine Mischung aus Wertschätzung und Skepsis und sind ihrerseits divergent. Fries 2004 kommentiert den Beitrag geradezu verärgert. Er lehnt die Idee der Alterung von Bevölkerungen (nicht von Individuen) ab, er vermisst in dem vorgelegten Konzept eine biologische Theorie und er hält Phasen oder Stufen für Artefakte. Er hält ausdrücklich an den wesentlichen (aber strittigen) Elementen seines Kompressionskonzeptes fest: Die Lebensspanne ist begrenzt, die Sterblichkeit der Alten sinkt nur wenig, und wenn Menschen einen gesunden Lebensstil (mit Sport, Nichtrauchen und Normalgewicht) annehmen, dann gibt es Kompression. Kompression ist aus seiner Sicht sowohl erreichbar als auch wünschenswert. Fries widerspricht auch der Verwendung des Begriffes frailty. Er meint, dass die ältesten (gebrechlichen) Personen sein Konzept eher bestätigen als widerlegen, so dass er insbesondere das beschriebene vierte Stadium für unmöglich hält.

Alles in allem hat sich der Versuch von Robine/Michel 2004, soweit ersichtlich, nicht durchgesetzt. Es leuchtet auf jeden Fall ein, dass sich Bevölkerungen nicht nur nach dem Altersaufbau unterscheiden, sondern auch nach der Verteilung von Risiken. Hier sind Selektion und Heterogenität der Bevölkerung angesprochen. Offenbar ist ein gerichteter, historischer Prozess im Gang, der das Durchlaufen von Stadien plausibel macht. Es ist auch plausibel, dass die erreichte Lebenserwartung etwas über das Stadium aussagt, in dem sich eine Bevölkerung befindet. Aber die Zuordnung der Konzepte Expansion – Gleichgewicht – Kompression – Expansion zu den Stadien (in dieser Reihenfolge!) ist nicht nachvollziehbar. Auch die Einordnung der Beispielländer in die vier Stadien verwundert – oder sie passt nicht zu ihrem jeweiligen Stand der Lebenserwartung. Für die USA gibt es in der Tat viele Studien, die auf Kompression hinweisen. Sie werden daher in das fortgeschrittene Stadium der Kompression einsortiert. Im Widerspruch dazu haben die USA eine vergleichsweise niedrige Lebenserwartung, bedeutend niedriger als die Schweiz, die in dasselbe Stadium eingeordnet ist usw.

Es würde schwer fallen, Deutschland nach dem Ansatz von Robine/Michel zu bewerten und einzuordnen. Für alle drei Konzepte, Expansion, Kompression und Gleichgewicht, gibt es in Deutschland Belege (durch verschiedene Autoren und Quellen, vgl. Kapitel 3.6). Die vorliegende Arbeit fügt weitere Belege sowohl für Expansion als auch für das dynamische Gleichgewicht hinzu – somit gibt es keine Klarheit, wie Deutschland einzuordnen wäre.

Seit 2003/2004 hat sich die Lage nicht wesentlich verändert. Weiterhin erscheinen Länderstudien, die sich nur schwer aufeinander beziehen lassen, wie Neuseeland 1981-1996 (Graham et al. 2003), Spanien 1986-1999 (Sagardui et al. 2005), Frankreich 1999-2003 (Cambois et al. 2008), Dänemark 1987-2005 (Jeune/BrønnumHansen 2008), Belgien 1997-2004 (van Oyen et al. 2008), Japan 1986-2004 (Yong/Saito 2009), China 1987-2006 (Liu et al. 2009). Die genannten Studien nutzen sämtlich die Sullivan-Methode auf Basis von Querschnittserhebungen, d.h. es gibt bezüglich der Datenquellen keinen Durchbruch. Auf dem REVES-Meeting 2009 verglich Mathers als Vertreter der WHO die weltweite Erhebung von Behinderungen mit dem Turmbau zu Babel (Mathers 2009). Es braucht aus seiner Sicht neuartige Erhebungsmethoden und Leistungstests, die weltweit eingesetzt werden können. Solange es keine valide und reliable Messung von Behinderungen gibt, sind die Aussichten auf vergleichbare Gesundheitserwartungen und Zeitreihen von Gesundheitserwartungen schlecht.

2009 erschien ein Review von Christensen et al. Darin werden Trends von Lebenserwartungen, Krankheiten, Behinderungen sowie gesunden Lebenserwartungen berichtet. Vergleichsweise eindeutig ist der Trend wachsender Lebenserwartung in den meisten entwickelten Ländern, der sich Christensen et al. (S. 1196) zufolge ohne Anzeichen von Verlangsamung fortsetzt. Hohe Lebenserwartung wird mit dem Maß an Gleichheit in Verbindung gebracht (S. 1197). Die Bestandsaufnahme zu Risikofaktoren, Krankheiten, funktionellem Status und Behinderungen fällt komplex und viel weniger eindeutig aus. Beispielsweise werden bestimmte Arten von Krebs seltener, andere häufiger, während insgesamt die Überlebensraten für Krebs steigen (S.

1198). Adipositas als Risikofaktor für verschiedene Krankheiten breitet sich allgemein aus, aber die Folgen sind damit nicht determiniert (S. 1199). Kaum gesicherte Erkenntnis gibt es (trotz der enormen Relevanz) zu den demenziellen Erkrankungen (S.

1199). Studien zur Behinderung in den Aktivitäten des täglichen Lebens zeigen mehrheitlich (altersstandardisiert) Prävalenzrückgänge (S. 1200). Viele Details in Christensen et al. 2009 lassen sich im Sinne des dynamischen Gleichgewichtes interpretieren: Der Trend geht nicht hin zu weniger Krankheiten, aber die Krankheiten ziehen weniger schwere Folgen nach sich, sind mit einem besseren funktionellen Status und weniger schweren Behinderungen verbunden.

3.5 Entfaltung der Debatte in Deutschland Die Debatte um Kompression oder Expansion von Morbidität fand in Deutschland von Beginn an Aufmerksamkeit. James F. Fries war mit den deutschen Alternsforschern Margret Baltes (1939-1999) und Paul B. Baltes (1939-2006) bekannt. Fries schrieb unter seinen Aufsatz von 1980 eine Danksagung unter anderem an Margret und Paul Baltes. Gesundes „erfolgreiches“ Altern war ein Thema, das diese drei Forscher verband. 1990 publizierte Fries unter der Herausgeberschaft von Baltes/Baltes in dem Sammelwerk „Successfull aging: Perspectives from the behavioral sciences“.

Ausdruck der frühen Rezeption des Friesschen Ansatzes in der deutschen Alternsforschung ist auch der Sammelband „Alter und Altern. Ein interdisziplinärer Studientext zur Gerontologie“ von Baltes und Mitarbeitern (1994/1992). Weitere Spuren finden sich in den bisher fünf Altenberichten der Bundesregierung (1993 bis 2005) sowie im Bericht der Enquête-Kommission Demographischer Wandel an den Deutschen Bundestag 2002.

Im Gegensatz zur offenkundigen Popularität des Kompressionskonzeptes sind Forscher aus Deutschland an den aktuelleren empirischen und methodischen Aktivitäten im Umkreis von REVES nur gering und eher nachholend beteiligt. Ein wichtiger Grund ist in der geringen Zahl geeigneter Datenquellen in Deutschland zu sehen.

Aber das Interesse wächst, und auch das Drängen auf die Verbesserung der Datenquellen und Zugangswege. Wichtige öffentliche Einrichtungen wie das Robert KochInstitut (RKI) und das Max-Planck-Institut für demografische Forschung (MPIDR) sind einbezogen.



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