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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Bei der Prüfung und Anwendung der Konzepte von Gruenberg, Fries und Manton in dieser Arbeit wird immer wieder auf die übergeordneten Forschungsprogramme Bezug genommen, da der jeweils größere Rahmen nützlich ist.

Abbildung 3: Einordnung der Forschungsfrage

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Quelle: Eigene Darstellung

3.2 Institutionalisierung Das Netzwerk REVES wurde 1989 von Forschergruppen aus sechs Staaten gegründet: Kanada, Frankreich, Niederlande, Schweiz, USA und Großbritannien. Heute sind in diesem Netzwerk Forscher aus 30 Staaten vertreten, darunter inzwischen auch Deutschland. Alle thematisch relevanten Disziplinen und Qualifikationen treffen dort zusammen: Demografie, Epidemiologie, Gerontologie, Soziologie, Psychologie, Public Health, Gesundheitspolitik, Gesundheitsökonomie, Medizin, Biologie und Statistik (Robine et al. 2003:4).

Seit 1990 lautet die englische Bezeichnung network on health expectancies and the disablement process. “The extension of the name to include the disability process … highlighted the need to be able to differentiate levels of disability for comparability and to explain potential changes over time in the distribution of severity” (Robine et al. 2003). REVES verfolgt drei Hauptziele: Berechnung von Gesundheitserwartungen, die über Regionen und Zeiträume vergleichbar sind; Werbung für den Einsatz von Gesundheitserwartungen in Politik, Planung und Evaluation; Methodenentwicklung. Jährlich gibt es eine Tagung (zuletzt 2009 in Kopenhagen; 2010 in Havanna).

Die Webseite wird vom französischen Institut National d‟Etudes Demographiques gehostet (INED; http://reves.site.ined.fr/en/home/). Die REVES-Seite stellt Arbeitspapiere, eine bibliografische Datenbank und methodische Hilfen bereit. Insbesondere die letztgenannten Ressourcen - Kalkulationsbeispiele in Excel sowie ein Handbuch zur Berechnung von DFLE nach Sullivan - tragen wesentlich zur Popularität der Methode bei. Die bibliografische Datenbank enthält im August 2009 1.384 Titel, dazu auch die Volltexte als pdf-Dateien, soweit sie frei verfügbar sind.

REVES ist mit internationalen Organisationen wie UNO, WHO, OECD und Eurostat verbunden. Unter dem Dach von REVES gibt es regionale Netzwerke, darunter die European Health Expectancy Unit (EHEMU), die Vergleichsstudien für die EULänder koordiniert.

3.3 Kompression als Thema von REVES Wie aus Abbildung 3 hervorgeht, ist die gesunde Lebenserwartung ein übergreifendes Thema, das nicht nur unter dem Aspekt von Kompression und Expansion interessant ist. Innerhalb von REVES ist die Niederländerin Wilma J. Nusselder eine Forscherin, die gesunde Lebenserwartung explizit in den Rahmen von Expansion und Kompression stellt. (Es sei erwähnt, dass eine Forschergruppe in den Niederlanden den Kompressionsbegriff in ihren Namen aufgenommen hat: NEDCOM, Netherlands. Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group.) Nusselder begründet die Relevanz ihres Gegenstandes folgendermaßen: „… today the aim of science and medicine is more to reduce the number of years that people spend diseased or disabled rather than to lengthen life“ (2003:35). Dieses Zitat verdeutlicht noch einmal, wie schon durch Manton belegt, dass die Kompressions-/Expansionslogik Morbidität und Mortalität voneinander trennt. Es wird eine Art Entscheidungssituation postuliert, entweder Leben zu verlängern, ohne die Gesundheit zu verbessern oder die Gesundheit zu verbessern, ohne Leben zu verlängern.

Die wachsende Lebenserwartung wird als Sachverhalt fixiert, der unter Umständen Anlass zur Sorge gibt.

Nusselder vertritt die Kompressionslogik, aber sie relativiert sie auch, indem sie Kompression nicht isoliert bewertet. „A compression of morbidity without an increase in life expectancy should not necessarily be considered a favourable development” (2003:40). Damit greift Nusselder das Problem der „Nicht-Ethik“ oder Orientierungsschwäche auf, das in Kapitel 2 besprochen wurde, und findet einen Ausweg: Zur Bewertung von Kompression gehört Zusatzinformation. „However, in general, compression of morbidity without a decline in total life expectancy is considered as favourable, and has stimulated public health policy and research to devote special attention to this issue” (2003:40).

Nusselder fasst den Forschungsstand so zusammen (2003:39): Die Debatte der drei Konzepte ist nicht entschieden. Das Zusammenwirken von Morbidität und Mortalität ist komplex. Ob ein längeres Leben von mehr oder weniger Jahren in Krankheit oder Behinderung begleitet wird, hängt von verschiedenen Bedingungen ab. Sterblichkeit kann sinken, weil eine Krankheit nicht ausbricht, später ausbricht oder geheilt wird. Dann resultieren weniger Jahre in Krankheit oder Behinderung. Sterblichkeit kann auch sinken unter Kranken, aufgrund gemilderter Verläufe oder lebensverlängernder Methoden. Dann resultieren zusätzliche Jahre in eingeschränkter Gesundheit. Auch die Entstehung alter Bevölkerungen wirkt sich aus. Wenn viele Menschen ein hohes Alter erreichen, steigt ihr Risiko für altersassoziierte Krankheiten, und die Zeit, die in Krankheit verbracht wird, wächst. Ein weiterer Mechanismus ist die eingeschränkte „Selektion“. Indem zunehmend auch geschwächte Personen alt werden, kann die Morbidität insgesamt steigen. Risikofaktoren verteilen sich neu. Indem die Letalität einer Krankheit sinkt, kann sie dennoch weiter als Risikofaktor anderer Krankheiten wirken. Das Überleben einer Krankheit oder Verletzung kann Anfälligkeiten im späteren Leben nach sich ziehen. Umgekehrt können höhere Mortalitätsrisiken zur Erschöpfung von Ressourcen führen. Alle diese Mechanismen sind Nusselder zufolge in der Literatur belegt.





Nusselder unterscheidet im Rahmen der Kompressions-/Expansionsforschung Studien (1) die den Effekt von Veränderungen in Morbidität und Mortalität auf Gesundheitserwartungen im Allgemeinen untersuchen (2) die den Effekt einzelner Krankheiten auf die Gesundheitserwartung untersuchen (3) die den Effekt von (beeinflussbaren) Risikofaktoren untersuchen Zur erstgenannten Gruppe gehören Simulationsstudien, die den (technischen) Zusammenhang von Input und Output innerhalb des Messkonzeptes klären. Die Eigenschaften der DFLE-Methode werden im Kapitel 6 erörtert, insbesondere die Frage, wie sich die Kennzahl verhält, wenn sich die Lebenserwartung ändert bei gleichbleibender Prävalenz usw.

Studien der zweiten Gruppe dienen u.a. dazu, Krankheiten zu identifizieren, deren Bekämpfung Kompression oder Expansion nach sich zieht. Dabei wird teilweise zwischen der Krankheit und der daraus folgenden Behinderung unterschieden: Eine typische Entwicklung kann darin bestehen, dass eine Krankheit in der Prävalenz gleich bleibt oder sogar steigt, aber weniger Behinderung nach sich zieht. (Dieses Modell ist kompatibel mit Mantons dynamischem Gleichgewicht.) Nusselder zitiert Studien, denen zufolge Arthritis/Rückenbeschwerden sowie Migräne/Kopfschmerzen ein hohes Potenzial für Kompression haben, d.h. die Bekämpfung dieser Krankheiten würde Behinderungen verringern, ohne sich auf die Lebenserwartung auszuwirken. Krebs dagegen habe ein hohes Potenzial für Expansion (2003:50-52). Das Potenzial von Herzkrankheiten ist nicht klar.

Studien der dritten Gruppe haben bisher insbesondere die Risikofaktoren Rauchen und Übergewicht auf ihr Kompressionspotenzial hin untersucht. Die Befunde zum Rauchen sind uneindeutig. Einige Studien deuten auf Kompression durch Nichtrauchen hin. Andere Studien legen dagegen nahe, dass Raucher nicht alt genug werden, um lange krank zu sein. Eine aktuelle Studie (Reuser/Bonneux/Willekens

2008) trägt den Titel „Smoking kills, obesity disables“. Das Forscherteam stellte diese Ergebnisse unter dem Titel „Disability trajectories and life style. A longer life in good health is closed by a longer period in more severe disability” auch auf der REVESJahrestagung 2009 vor. Ihre eingängigen Schlussfolgerungen, speziell für den Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) lauten. “The older the age at death, the longer the duration of disability, both in absolute and relative terms. More smokers die without experiencing ADL disability, very few obese die without experiencing ADL disability. The older the age at death, the longer the period of ADL disability.

This holds for men and women, for smokers and obese people, in absolute and relative terms. Life extension, smoking cessation and increasing obesity will therefore cause large increases of care dependence” (Bonneux/Reuser/Willekens 2009:60).

3.4 Trends REVES setzt sich als Organisation für die weltweite und koordinierte Messung von Gesundheitserwartungen ein und führt die Ergebnisse zusammen. Von Interesse sind dabei einerseits Vergleiche zwischen Regionen oder Ländern, andererseits chronologische Reihen zur Entwicklung von Gesundheitserwartung und Behinderung in derselben Bevölkerung.

Sowohl auf der Methoden- als auch auf der Datenseite stößt diese Zusammenführung auf gravierende Hindernisse: Während Mortalität (in entwickelten Ländern) präzise und total erfasst wird, ist Morbidität/disability schwer zu fassen. Morbidität hat mehrere Dimensionen, die sich nicht gleichförmig entwickeln (Krankheit, Behinderung / funktionaler Status, Lebensqualität / selbst berichtete Gesundheit, siehe Kapitel 4). Viele Quellen und Operationalisierungen existieren nebeneinander. Die Versuche etwa der EHEMU, Ländervergleiche zu koordinieren, sind zurzeit noch wenig ergiebig. Bei länderübergreifenden Querschnittsbefragungen ist das betreffende Gesundheitsitem kulturell und sprachlich nur schwer vergleichbar. Chronologische Reihen brechen mit jeder Item-Änderung ab, so z.B. in den EU-Ländern beim Übergang vom Europäischen Haushaltspanel (ECHP) zur Gemeinschaftsstatistik über Einkommen und Lebensbedingungen (EU-SILC). Ungenügende Stichprobengröße und Auslassung von Personen in Einrichtungen schränken die Reichweite der Aussagen ein. Es gibt unterdessen für viele EU-Länder Zeitreihen von Gesundheitserwartungen für die Jahre 1995 bis 2001, basierend auf ECHP, und den Beginn einer Zeitreihe ab 2005, basierend auf EU-SILC. Ländervergleiche aus dieser Quelle werden zurzeit nicht empfohlen (EHEMU 2009:3). Die Ergebnisse sind durch die geringe Stichprobengröße und Auslassung von Personen in Einrichtungen wenig belastbar.

Sie werden in dieser Arbeit bei der Darstellung des Forschungsstandes nicht verwendet.

Grundlegende Zweifel bestehen im Hinblick auf die Validität selbst berichteter Gesundheit bzw. selbst berichteter Einschränkungen. Es wird empfohlen, solche Angaben zu kalibrieren (Mathers 2003).

Die Zusammenführung von Ergebnissen wird zusätzlich dadurch erschwert, dass selbst bei Messung derselben Dimension von Morbidität die Schwellenwerte oft studienübergreifend unvergleichbar sind. Die Unterscheidung zwischen leichten und schweren Ausprägungen ist aber ein Schlüssel zum Verständnis von Trends. Die in dieser Arbeit verwendete Operationalisierung von Morbidität gibt ein Beispiel für die genannten Probleme: Pflegebedürftigkeit ordnet sich ein in das Konzept Behinderung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL). Obwohl ADL weltweit relativ oft untersucht werden, ist eine direkte Vergleichbarkeit mit internationalen Ergebnissen aufgrund der spezifisch deutschen Definition und Schwellenwerte (Pflegestufen) nicht gegeben.

Seit Jahrzehnten werden also aus vielen Ländern Gesundheitserwartungen zusammengetragen, die in unklarer Beziehung zueinander stehen. Zwischenzeitlich schien für einige Reviewer allmählich ein schlüssiges Gesamtbild zu entstehen. Es gibt eine Zusammenfassung des Forschungsstandes durch Robine/Romieu/Michel

2003. Ihr Vorgehen ist durch Hypothesen geleitet, die verifiziert oder auch falsifiziert werden. Sie sammeln zunächst Ergebnisse zur Entwicklung der Prävalenz verschiedener Dimensionen von Morbidität. Es zeigt sich, dass einige Dimensionen, z.B.

Lernstörungen bei Kindern und Erwerbsunfähigkeit sehr stark von Kontextbedingungen wie Sozialprogrammen und dem Arbeitsmarkt abhängen. Unabhängig von sozialen Bedingungen aber gibt es keine Evidenz für Verschlechterungen in ADL bei den Älteren. In jedem Alter lässt sich zeigen, dass die Prävalenz der schwersten Ausprägungen von Behinderung nicht ansteigt (2003:82-83). Die Hypothese expandierender Behinderung lässt sich so nicht aufrechterhalten. Als Alternative bietet sich an, von einer Umverteilung der Schweregrade auszugehen: Ausbreitung der leichtesten, Rückgänge der schwersten Ausprägungen (2003:82).



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