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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Man kann jedoch bereits im frühen Modell eine ganz bestimmte Realitätsferne entdecken: Das Hinausschieben von Krankheit wird verabsolutiert, als ob vom Einsetzen, vom Beginn von Krankheit alles abhinge. Aber wenn es darum geht, die Lebenszeit zu quantifizieren, die Menschen in Gesundheit bzw. Krankheit verbringen, sind zwangsläufig mehrere Parameter im Spiel: neben Inzidenz auch Genesung und vor allem die Letalität, siehe Abbildung 2. Solange Fries die Letalität bzw. Sterblichkeit im Wesentlichen für starr hält, bleibt sein Modell noch konsistent, weil eine empirische Beobachtung von Kompression immer dem erfolgreichen Hinausschieben von Krankheit zugeschrieben werden kann. Sobald man aber Letalität für veränderlich hält, wird das Modell inkonsistent. Dann kann z.B. auch eine Situation, die wie Kompression aussieht, eigentlich eine Folge kürzerer Überlebenszeit von Kranken sein.

Abbildung 2: "Prävalenzpool" Quelle: LGL 2004:11

2.3 Dynamisches Gleichgewicht Fries 1980 erwähnt Gruenberg 1977 nicht. Erst die Rezeption konfrontierte die Thesen der beiden Autoren. Kenneth G. Manton stellte die Ansätze von Fries, Gruenberg und anderen 1982 in einem Artikel zusammen. „Changing concepts of morbidity and mortality in the elderly population“ ist ein komplexer Review mit eigenen empirischen und methodischen Ausführungen. Manton ordnet Fries und andere dem Konzept der „biological constraints on human mortality“ zu. Er deckt auf, dass Fries‟ Idee, die Verdrängung von Krankheit könne die Lebenserwartung nicht wesentlich erhöhen, eine gewisse Trennung von Mortalität und Morbidität impliziert. Nach Fries‟ Überzeugung gebe es „natürlichen“ Tod auch ohne Krankheit, da der Mensch eben altere.

Manton nennt Schwachstellen dieser Sichtweise. Sie stehe z.B. im Konflikt mit der empirischen Tatsache, dass die große Mehrheit der Todesfälle eben doch durch Krankheiten verursacht sei. Selbst der Tod der Langlebigsten erfolge nicht typischerweise durch Altersschwäche, sondern durch chronische Krankheiten und Multimorbidität. Er zieht auch Fries Überzeugung in Zweifel, dass Risikoverhalten wie Rauchen einer Prävention durch persönliche Autonomie wirklich zugänglich sei, jedenfalls in gesellschaftlichem Maßstab. Überdies unterlägen auch genetische Defekte nicht der persönlichen Kontrolle. Manton weist auf einige konzeptionelle Ähnlichkeiten zwischen Gruenberg und Fries hin. So sei auch Gruenberg in bestimmtem Maß davon ausgegangen, dass Morbidität und Mortalität unverbunden seien. Indem Gruenberg befürchtet, die lebensrettenden Technologien würden hauptsächlich lange Krankheitsdauern bewirken, vernachlässigt er die Möglichkeit, dass gerade bessere Gesundheit oder mildere Leiden die Sterblichkeit sinken lassen. Manton führt daher ein Konzept ein, das Mortalität und Morbidität in Zusammenhang bringt, das Konzept des „dynamischen Gleichgewichtes“ von Mortalität und Morbidität. Typische Erfolge im Umgang mit chronischen Krankheiten wie Diabetes oder Bluthochdruck seien Milderung des Schweregrades und langsameres Fortschreiten. Bei diesem Muster des Umgangs mit chronischen Krankheiten ist eine Zunahme der Krankheitsdauer und der Prävalenz möglich. „The concept of equilibrium implies … that the severity and rate of progression of chronic disease are directly related to mortality changes… Thus, we require our model of human mortality to have morbidity and mortality in equilibrium and to be dynamic and multidimensional” (Manton 1982:227).

Er fügt – verbindlich nach allen Seiten – hinzu, dass sich sein Modell mit vielen Elementen von Fries, Gruenberg und anderen vereinbaren lässt, dass es noch andere Muster von Krankheiten gebe und dass er (natürlich) nicht gegen Primärprävention sei. „Thus, much biomedical research must be directed towards the development of a full range of programs dedicated to health preservation. Such programs will necessarily involve primary prevention and lifestyle modification as strategies to minimize both the severity as well as the incidence of chronic diseases. However, such efforts must also recognize political, cultural and ethical constraints in altering behaviour …” (Manton 1982:234).

Er trennt die bevölkerungsökonomischen Probleme, die sich aus der Versorgung vieler alter Menschen mutmaßlich ergeben, von den gesellschaftlichen Entscheidungen (der Willensbildung). Philosophisch gesehen, unterscheidet er das „Sein“ und das „Sollen“.

Schließlich erkennt man auch in Mantons Artikel eine normative Position. Wenn sich Krankheiten nicht heilen lassen, so erscheint es ihm dennoch lohnend, Krankheitsverläufe zu managen und den Tod aufzuschieben bei annehmbarer Lebensqualität. „Without treatment, mortality risks could rise; average duration, and hence prevalence, would fall. With treatment, though prevalence increases at the expense of health resources, the quality of life gained is often sufficiently good to justify the effort.” Manton belegte in seinem Artikel von 1982 eine ungebrochen wachsende Lebenserwartung, auch der Älteren, und widersprach damit einer von Fries‟ Basisannahmen. Genau genommen ist dies kein Streit darüber, ob Grenzen der Lebenserwartung existieren, sondern ob sie bereits wirksam sind. Es ist also die Frage, ob man den aktuellen und künftigen Zuwachs ernst nimmt und ins Modell einschließt oder aber vernachlässigt wie in Fries‟ Originalfassung.





2.4 Neufassung der Kompressionsthese Der überzeugende Anstieg der Lebenserwartung, vielleicht auch Mantons Artikel selbst, brachten Fries 1983 dazu, seine originale Fassung zu modifizieren, um sie an die Realität steigender Lebenserwartung anzupassen. Diese Neufassung vertritt er bis heute. Er setzt die vermutete biologische Grenze höher und verlegt ihre Erreichung in die fernere Zukunft (siehe Kapitel 6.1). Wichtiger aber ist, dass er den Kompressionsbegriff neu definiert: „The compression of morbidity occurs if the age at first appearance of aging manifestations and chronic disease symptoms can increase more rapidly than life expectancy“ (Fries 1983:810). Zusätzlich führt er das Konstrukt der „relativen Kompression“ ein. „Relative compression of morbidity occurs if the amount of life after first chronic morbidity decreases as a percentage of life expectancy“ (Fries 1983:811).

Der Versuch, die These an veränderte Bedingungen anzupassen, hat kompliziertere Folgen, als es zunächst scheint. Bildlich gesprochen, handelt es sich nun um Kompression gegen eine zurückweichende Wand. Das Lebensende, vorher fix, verschiebt sich. Unter der Hand wird ein Wettbewerb von Mortalität und Morbidität eingeführt.

Entscheidend ist dabei das Folgende: An das ursprüngliche Modell ließen sich unmittelbar konsensfähige normative Folgerungen knüpfen. Es war klar, dass alles, was Krankheiten aufschiebt, zu Kompression führen und damit gut sein musste. Das ursprüngliche Modell hielt wachsende Lebenserwartung nicht für möglich; es war daher unnötig zu fragen, ob wachsende Lebenserwartung gut oder schlecht sei.

Die Neufassung nun trübt diese Klarheit. Sie befürwortet sinkende Sterblichkeit nur unter bestimmten Voraussetzungen, unter anderen nicht. „If morbidity is postponed more than mortality, then there is compression of morbidity, and this is desirable. If mortality and morbidity curves grow apart, there is expansion of morbidity, and this is not desirable” (Fries 2004:604). Die Neufassung drückt damit eine Ambivalenz gegenüber sinkender Sterblichkeit aus, die vorher nicht enthalten war.

Aus der neuen Perspektive kann immer noch Positives entstehen, indem z.B.

Ressourcen auf die Bekämpfung von solchen Krankheiten gelenkt werden, die viele Behinderungen hervorbringen, aber nichttödlich sind. Arthritis ist ein solcher Kandidat (Nusselder 2003:50-52). Des Weiteren kann die Idee der Kompression immer noch als ein technisches Modell dienen, den „Wettlauf“ zweier Variablen zu beschreiben.

Aber aus dieser Perspektive kann Negatives entstehen, wenn sie dazu führt, Chancen auf sinkende Sterblichkeit auszuschlagen, also „Erfolge zu vermeiden“, wie Gruenberg es nannte und von sich wies. Aus der Sicht der originalen Kompressionsthese hat z.B. die Bekämpfung des Rauchens hohe Priorität. In der Logik der Neufassung ist konsequenterweise erst zu prüfen, ob Nichtrauchen wirklich die Morbidität stärker senkt als die Mortalität. (Dies ist tatsächlich eine Forschungsfrage, siehe Kapitel 3.3.) Die Neufassung der Kompressionsthese kann „Gut“ und „Schlecht“ nicht mehr unterscheiden (siehe Kapitel 6.4). Sie ist ethisch blind. Dies ist keine Anklage, nur eine Feststellung. Der Terminus „ethisch blind“ oder „nicht-ethisch“ soll hier die Abwesenheit eines Prinzips bezeichnen. Er unterstellt nicht, dass das Modell zwangsläufig Ethik verletzt.

Die Kompressionsidee nimmt nicht systematisch Stellung zu Veränderungen in der Letalität. Was kann passieren? Die Kompressionsidee kann dazu verleiten, Sachverhalte gutzuheißen, die bei näherer Betrachtung Fehlentwicklungen sein könnten, z.B. geringe Überlebenszeiten im Pflegeheim. Sie kann dazu verleiten, steigende Lebenserwartung bei allen zu begrüßen, außer bei den Kranken oder Pflegebedürftigen.

Angesichts der großen Popularität des Begriffes Morbiditätskompression in der Forschung scheint es wichtig, diese Skepsis zu äußern. Der Begriff wird in Deutschland regelmäßig genannt, wenn Folgen der Alterung der Bevölkerung für die Gesundheit, Pflegebedürftigkeit oder Behinderung mit Blick auf die Zukunft thematisiert werden. „Für alle westlichen Länder wird es für die Strukturierung und Finanzierung des gesundheitlichen Versorgungssystems von immenser Bedeutung, ob sich die These der ‚Kompression von Morbidität‟ … in der Realität bewahrheitet oder nicht … Hierzu sind nicht nur statistisch gut abgesicherte epidemiologische und demografische Untersuchungen notwendig, sondern auch sozialpsychologisch orientierte Studien zum Zusammenhang der jeweiligen Position im Lebenslauf und dem Gesundheits- und Krankheitsstatus“ (Hurrelmann/Laaser/Razum 2006:39). Implizit scheint Kompression eine Art Gesundheitsziel darzustellen.

Im methodologischen Teil der Arbeit werden die Kompressionsidee und ihre Maßzahlen auch in formaler Hinsicht erörtert. So wie man inhaltlich argumentieren kann, dass Kompression kein Gesundheitsziel ist, wird dort formal gezeigt, dass die Maßzahlen zur Berechnung von Kompression sich nicht zur Beobachtung der Bevölkerungsgesundheit eignen - sie sind keine summary measures of population health.

3. Forschungsstand und Institutionalisierung

3.1 Einleitung Forschungsprogramme entwickeln sich im wechselseitigen Zusammenhang mit ihren Methoden. Untersucht wird, was man untersuchen kann. Zur Erforschung von Expansion und Kompression gehört insbesondere die Kennzahl disability-free life expectancy (DFLE) aus der Gruppe der health expectancies oder gesunden Lebenserwartungen. Die Anfänge der Methode reichen in die 1960er Jahre zurück, als erstmalig Lebenserwartung und Morbiditätsprävalenzen verknüpft wurden. Als Meilensteine auf diesem Weg gelten die Arbeiten von Sanders 1964 und Sullivan 1971. Die Sullivan-Methode ist die bis heute am häufigsten angewandte Methode. Alternativ werden auch Mehrzustandstafeln und gewichtete Gesundheitserwartungen (wie disability-adjusted life expectancy, DALE) eingesetzt, um Expansion oder Kompression zu messen (siehe Kapitel 6.2 bis 6.4).

Die Messung von Expansion und Kompression ordnet sich in ein größeres Forschungsprogramm ein, in die Messung von gesunder Lebenserwartung. Zu diesem Forschungsprogramm gehören erweiterte Fragestellungen und ein erweitertes Methodenspektrum. Die Forschung zu gesunder Lebenserwartung hat sich international erfolgreich institutionalisiert, im Netzwerk Réseau Espérance de Vie en Santé (REVES).

Die Messung von gesunder Lebenserwartung hat ein wiederum übergeordnetes Programm, die Messung der globalen Krankheitslast (Global Burden of Disease, GBD) der WHO. Das Methodenspektrum der WHO ist noch umfassender. Sie setzt summary measures of population health ein. „Summary measures of population health (SMPH) are measures that combine information on mortality and non-fatal health outcomes“ (Murray et al 2002:XIII). Gesunde Lebenserwartungen sind nicht die einzigen SMPH, es gibt auch die sogenannten health gaps (z.B. disabilityadjusted life years, DALYs), eine andere Kategorie von Maßzahlen, auf die in dieser Arbeit nicht weiter eingegangen wird. Die Abbildung soll die Beziehung der Forschungsprogramme zueinander veranschaulichen, wobei die Grenzen fließend sind.



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