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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Das Kapitel 6 erläutert, wie in der vorliegenden Arbeit der „Beweis“ für Kompression, Expansion bzw. dynamisches Gleichgewicht im Hinblick auf Pflegebedürftigkeit und Lebenserwartung in Deutschland von 1999 bis 2007 geführt wird. Dieser Nachweis erfolgt über die schon erwähnte Aufteilung der Lebenserwartung in einen gesunden und einen pflegebedürftigen Abschnitt nach der Sullivan-Methode. Um das Vorgehen zu verstehen, ist es zentral, die Konstruktion der Lebenserwartung aus der Periodensterbetafel zu verstehen. Lebenserwartung ist eine Kennzahl, die die altersbereinigte Sterblichkeit einer Bevölkerung in einem bestimmten Zeitabschnitt ausdrückt. Das bedeutet, Sterblichkeit und Lebenserwartung sind in bestimmter Weise synonym. Aus der Lebenserwartung und der Kennziffer nach Sullivan 1971 disabilityfree life expectancy (DFLE), hier: pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung1, lassen sich Maßzahlen ableiten, die Kompression oder Expansion anzeigen. Es gilt die Klassifikation von Nusselder 1997. Das dynamische Gleichgewicht ist jedoch nicht durch diese Klassifikation operationalisiert, so dass hier andere Wege beschritten werden müssen.

Das Kapitel 6 setzt sich auch mit den Eigenschaften der verwendeten Kennzahlen auseinander. Die Messung von Bevölkerungsgesundheit als Kombination von Morbidität und Mortalität ist ein Anliegen der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Kennzahlen, die diesen Anspruch erheben, heißen summary measures of population health (SMPH)2. Sie müssen besonderen Anforderungen genügen. Die Kennzahl DFLE und ihre Ableitungen werden daher an Kriterien überprüft, die Murray, Salomon und Mathers 2000 für die WHO aufgestellt haben. Die Prüfung zeigt, wo die technischen und ethischen Grenzen der verwendeten Kennzahlen liegen.

Obwohl das Kapitel 6 bereits methodische Aspekte berührt, werden dort stärker der Sinn, die Schlussweisen, Möglichkeiten und Grenzen des Designs thematisiert.

Die darüber hinaus nötigen technischen und methodischen Festlegungen und die Merkmale des Materials werden in Kapitel 7 dargestellt.

Sullivan 1971 selbst nannte seine Maßzahl expectation of life free of disability, was sich als Bezeichnung nicht durchsetzte. DFLE ist eine relativ übliche, aber allgemeine Bezeichnung. Pinheiro/Krämer 2009 und Scholz/Schulz 2010 schlagen für pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung long-term care free life expectancy vor und vergeben dafür Abkürzungen wie LTCFLE. Der entscheidende Zusatz zur Identifikation der Methode ist aber in jedem Fall „Sullivan“.

Der Terminus bleibt in deutschen Quellen unübersetzt, sinngemäß: zusammenfassende Maßzahlen der Bevölkerungsgesundheit.

Im Ergebnisteil dieser Arbeit im Kapitel 8 geht es darum, die drei Hauptthesen empirisch zu überprüfen. Das Material wird schrittweise entfaltet. Die Methode zur Berechnung der pflegebedürftigkeitsfreien Lebenserwartung ist einem Kochrezept vergleichbar. Die „Zutaten“ – Lebenserwartung und Pflegeprävalenz – verdienen eine eigenständige Darstellung, bevor sie gemeinsam verarbeitet werden. Im Einzelnen sind die folgenden Fragen zu beantworten: Wie haben sich, jeweils für Deutschland

von 1999 bis 2007, folgende Sachverhalte entwickelt:

1. die Prävalenz von Pflegebedürftigkeit

2. der Schweregrad von Pflegebedürftigkeit

3. die Lebenserwartung

4. die pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung Des Weiteren ist die Frage zu klären, ob die Ergebnisse aus 1. bis 4. möglicherweise durch fehlerhafte Datengrundlagen beeinträchtigt sind. Die Ergebnisse werden im Hinblick auf die „Hauptzutaten“ Lebenserwartung und Pflegeprävalenz an alternativen Datenquellen validiert.

Die eigentliche Hypothesenprüfung – Kompression, Expansion, Gleichgewicht – schließt sich an. Ohne die Ergebnisse im Einzelnen vorwegzunehmen, lässt sich Folgendes sagen: Die steigende Lebenserwartung im Berichtszeitraum geht einher mit steigender Pflegedauer. Der Anteil der „gesunden“, pflegebedürftigkeitsfreien Lebenserwartung an der gesamten Lebenserwartung geht zurück. Diese Entwicklung verläuft im betrachteten Zeitraum 1999 bis 2007 stetig. In den Begriffen von Kompression und Expansion ergibt sich absolute und relative Expansion.

Wenn man jedoch die Ergebnisse allein in dieser Weise wertet, erleidet man wesentliche Informationsverluste: Es gibt im betrachteten Zeitraum erstens rückläufige Prävalenzen von Pflegebedürftigkeit, die offenkundig vom Klassifikationsschema Expansion/Kompression nicht abgebildet werden. Es gibt zweitens rückläufige Schweregrade von Pflegebedürftigkeit. Dies sind starke Hinweise auf ein dynamisches Gleichgewicht von Mortalität und Morbidität im Sinne von Manton.

2. Bevölkerungsgesundheit und Lebenserwartung: Die Thesen von Expansion, Kompression und dynamischem Gleichgewicht

2.1 Expansion: „Erfolgreiches Versagen“ 1977 veröffentlichte Ernest M. Gruenberg den viel beachteten Artikel “The failures of success”. In seinem Artikel stellt er zunächst dar, dass in der Zeit vor dem 2. Weltkrieg viele Menschen einen schnellen Tod durch Infektionskrankheiten starben, insbesondere diejenigen, die durch Vorerkrankungen geschwächt waren. Typisch für Menschen mit chronischen Krankheiten war der Tod etwa durch Lungenentzündung.

Ab 1936 wurden Sulfonamide, die ersten Breitspektrumantibiotika, eingesetzt. 1937 wurden systematische klinische Versuche in die Forschung eingeführt. Damit verfügte man über bessere Kriterien, Behandlungsergebnisse zu bewerten, und so beschleunigte sich die Entdeckung wirksamer Therapien. Komplikationen und Folgeerkrankungen chronischer Leiden wie Bluthochdruck wurden zunehmend beherrschbar. Nach Gruenbergs Beobachtung verbesserten die neuen Behandlungen insbesondere das Überleben von chronisch kranken und behinderten Menschen. Er nennt das Down-Syndrom und demenzielle Erkrankungen, Bluthochdruck, Schizophrenie, Diabetes und Spina Bifida. Die genannten Krankheiten zeigten infolgedessen zunehmende Prävalenz. Diese Beispiele repräsentieren aus seiner Sicht „failures of success“. Er verortet die großen Versäumnisse dabei nicht in der Individualmedizin.





„… maintaining the vital systems artificially is not maintaining an intact person. And it is easy to see that there are profound ethical, professional, and legal questions involved. But my concern is not these small gains in extending life at the last moment before death“ (Gruenberg 1977:795). Das Problem ist aus seiner Sicht vielmehr, dass Medizin und Public Health zu wenig Erfolge in der Prävention vorweisen, so dass der Netto-Effekt des Fortschrittes die Verschlechterung der Bevölkerungsgesundheit sei. „… The net contribution of our successes has actually been to worsen people‟s health“ (Gruenberg 1977:17). Gruenberg mahnt, der Ursachenforschung und Prävention Priorität zu geben, und er skizziert Forschungsansätze, die ihm in dieser Hinsicht lohnend erscheinen.

Bemerkenswert ist die Balance, die dieser Text insgesamt hält. Gruenberg ist seiner Haltung nach weniger ein Pessimist als ein Mahner. Am Schluss der „failures of success“ trifft er eine wichtige normative und ethische Aussage, indem er sich zum „success“ – letztlich zur Rettung von Menschenleben – bekennt. „So the successes I have been referring to are real successes representing real advances … We cannot avoid the successes. We must learn to overcome the ensuing failures” (ebd.:20). Von faschistischen Ideen grenzt Gruenberg sich ausdrücklich ab.

Exkurs: Biografisches Ernest M. Gruenberg (1915-1991) war Arzt und lehrte an der Johns Hopkins University in Baltimore, Maryland. „Gruenberg distinguished himself as a mental health epidemiologist and a pioneer in community mental health”3, ist auf einer Webseite der Johns Hopkins Medical Institutions zu lesen. “The failures of success” veröffentlichte er im Alter von 62 Jahren. 1981 ging er in den Ruhestand und trat in der stark anwachsenden Debatte nicht mehr hervor.

James F. Fries (*1938) ist ebenfalls Arzt mit den Schwerpunkten Immunologie und Rheumatologie. Er ist Professor für Medizin an der Stanford University, Kalifornien.

Kenneth G. Manton lehrt am Center for Demographic Studies an der Duke University Durham, North Carolina.

2.2 Kompression: Das Original 1980 veröffentlichte James F. Fries den Artikel „Aging, natural death, and the compression of morbidity“. Er gründete seine These der Morbiditätskompression auf der Annahme, dass die Länge des Lebens aus biologischen Gründen begrenzt sei.

Er führt die wachsende Lebenserwartung im 20. Jahrhundert in den USA auf die Zurückdrängung der vorzeitigen Sterblichkeit zurück. Dieser Fortschritt stoße an natürliche Schranken, sobald die vorzeitige Sterblichkeit praktisch getilgt sei. Es ist Fries‟ vehement vorgetragene Überzeugung, dass sich die Sterblichkeit im Alter nicht wesentlich senken lasse, und er glaubt, dies aus Daten zur Lebenserwartung herauslesen zu können. (Er wagt auf dieser Basis sogar Voraussagen über die maximale Lebenserwartung der Bevölkerung unter idealen Bedingungen. Hiermit setzt sich auch das Kapitel 6.1 auseinander.) Er stellt dar, Gruenberg vergleichbar, dass die Bekämpfung akuter tödlicher Krankheiten zwischenzeitlich die Ausbreitung von chronischen Krankheiten begünstigt habe, wie ein Tausch des einen Problems mit einem anderen Problem. „The end of this era is nearing because there are now few acute illnesses to be ‚exchanged‟“(Fries 1980:133). Er entwirft das Bild einer nahen Zuhttp://www.medicalarchives.jhmi.edu/papers/gruenberg.html, zuletzt geprüft am 22.05.2010.

kunft, in der sich das Eintreten chronischer Krankheiten hinauszögern lässt, ohne dass sich dadurch das Leben verlängert. (Denn die Lebensspanne wird ja als begrenzt aufgefasst.) Das Ergebnis ist Kompression von Morbidität, also eine sich verkürzende Krankheitsdauer am Lebensende.

Es gibt einen Kernpunkt in Fries‟ Argumentation, der heute, 30 Jahre später, als vielfach belegt und bewährt gelten kann, dass sich nämlich Zustände von Krankheit und Behinderung im Allgemeinen aufschieben lassen. Man muss aber auch festhalten, dass sich Kernpunkte von Fries‟ Argumentation nicht bewahrheitet haben. Die Lebenserwartung steigt, ohne Grenzen erkennen zu lassen; die Sterblichkeit alter Menschen sinkt, und es gibt viele Belege, dass bei verbesserter Gesundheit die Lebenserwartung nicht gleich bleibt, sondern steigt.

Damit ist im Grunde genommen der (frühen) Kompressionsthese der Boden entzogen. Dennoch erweist es sich als schwierig, sich von dieser These freizumachen.

Die Originalfassung von 1980 hat etwas Besonderes an sich, das den Leser einnimmt und bezaubert. Ein Modell oder eine Theorie ist an sich wertfrei; es macht Aussagen über das Sein, aber nicht über das Sollen. An die Kompressionsthese jedoch lassen sich Aussagen knüpfen, was zum Besten aller zu tun ist, und diese normativen Ableitungen sind außerordentlich attraktiv und konsensfähig. Fries glaubt, indem man die Gesundheit fördert, lebt man nicht länger, aber besser, und alle haben einen Nutzen. Ein Tun ohne schädliche Nebenwirkungen: Alle Maßnahmen, um das Eintreten von Krankheit oder Behinderung hinauszuzögern, führen zu Kompression, denn steigende Lebenserwartung ist ja ausgeschlossen. Der Begriff Kompression scheint wie geschaffen, positive Nachrichten zu bündeln. Fries erscheint damit als ein Pionier des gesunden „erfolgreichen“ Alterns, als jemand, der Menschen aktivieren, ihnen Kontrolle geben und die Angst nehmen kann. „Outcome is related to choice; assumption of personal responsibility, education for making decisions about personal health, and ability to encourage self-care are clearly essential to changing health behaviors“ (Fries 1980:133). Das ist eine kraftvolle normative Botschaft.



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