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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Hinweis In die Abbildungen und Tabellen gehen häufig mehrere Quellen verschiedener Datenhalter und von verschiedenen Fundstellen ein. Um die Quellenangabe (jeweils unterhalb der Darstellung) kurz zu halten, sind die einzelnen Datenquellen an Ort und Stelle nur mit einem Kurztitel und einer Jahresangabe versehen. Titel und Jahr sind im Quellenverzeichnis am Ende der Arbeit alphabetisch gelistet, gemeinsam mit der verwendeten Literatur. Dort werden ausführliche Angaben zum Titel der Datenquelle, zum Datenhalter und Fundort gemacht.

Der Zusatz „eigene Berechnung“ gibt an, dass die präsentierten Ergebnisse selbst berechnet wurden. Der Zusatz „eigene Darstellung“ bedeutet, dass es entweder kein Vorbild gibt oder das Vorbild abgewandelt wird („eigene Darstellung nach“).

Verzeichnis der Abkürzungen ADL activities of daily living, Aktivitäten des täglichen Lebens ALE active life expectancy, aktive Lebenserwartung BMG Bundesministerium für Gesundheit DALE disability-adjusted life expectancy DALY disability-adjusted life years DFLE disability-free life expectancy, behinderungsfreie Lebenserwartung DIW Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung DZA Deutsches Institut für Altersfragen ECHP European Community Household Panel, Europäisches Haushaltspanel EHEMU European Health Expectancy Monitoring Unit EU-SILC Statistics on Income and Living Conditions, Gemeinschaftsstatistik über Einkommen und Lebensbedingungen FDZ Forschungsdatenzentrum FZG Forschungszentrum Generationenverträge GKV Gesetzliche Krankenversicherung HMD Human Mortality Database ICF International Classification of Functioning, Disability and Health, Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit KBV Koordinierte Bevölkerungsvorausschätzung LE Lebenserwartung LGL Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit MDS Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.

MPIDR Max-Planck-Institut für demografische Forschung SGB Sozialgesetzbuch SMPH summary measures of population health SMR standardized morbidity ratio bzw. standardized mortality ratio, standardisierter Morbiditäts- oder Mortalitätsratio SOEP Sozioökonomisches Panel SPV Soziale Pflegeversicherung SVR Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen RKI Robert Koch-Institut REVES Réseau Espérance de Vie en Santé (Netzwerk zur Erforschung der gesunden Lebenserwartung, bleibt i.d.R. unübersetzt) SOEP Sozioökonomisches Panel StBA Statistisches Bundesamt TFR Total Fertility Rate, zusammengefasste Geburtenziffer WHO World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation WZB Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung

1. Einleitung

1.1 Gegenstand Gegenstand der vorliegenden Arbeit ist die Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftigkeit wird in mehreren Bedeutungen verwendet. Sie ist einerseits ein Zustand verminderter Gesundheit, und zwar eine Einschränkung in den Aktivitäten des täglichen Lebens. Dies ist eine international bekannte und gebräuchliche Dimension von Behinderung. Andererseits muss man Pflegebedürftigkeit als sozialrechtlich geprägten Begriff in einem spezifisch deutschen Kontext verstehen: 1995 wurde in Deutschland die Pflegeversicherung gegründet. Dieses Leistungssystem mit seinen Zugangskriterien ist in dieser Arbeit Grundlage dafür, Pflegebedürftigkeit zu messen. Anders ausgedrückt, ist Pflegebedürftigkeit zum einen ein epidemiologischer, zum anderen ein versorgungsepidemiologischer Sachverhalt. Beide Perspektiven werden hier verfolgt (siehe Kapitel 4.3).

Pflegebedürftigkeit ist eine Form erheblicher Hilfebedürftigkeit, die mit wachsendem Lebensalter immer stärker prävalent ist. Dennoch kann man sie nie als alterstypisch und quasi normal ansehen; vielmehr gilt sie als Form der Behinderung (siehe Kapitel 4.2), also als ein Hindernis für die Teilhabe an einem alterstypischen sozialen Leben. Es sind besonders Frauen, die Pflegeleistungen in Anspruch nehmen, siehe die folgende Abbildung.

Abbildung 1: Pflegequote nach Alter und Geschlecht in Deutschland 2007

–  –  –

Quelle: Bevölkerungsfortschreibung 2007, Mikrodaten der Pflegestatistik (FDZ);

eigene Berechnung In der Gruppe der ab 90-jährigen Frauen sind 68% pflegebedürftig, im Vergleich zu 39% der Männer. Die Geschlechterdifferenz ist nicht leicht zu erklären (siehe Kapitel 4.1.2 und 4.3).

1.2 Fragestellung In der vorliegenden Arbeit soll die Frage behandelt werden, wie sich Pflegebedürftigkeit in der Bevölkerung in Deutschland im Zeitraum 1999 bis 2007 entwickelt hat, bei gleichzeitig steigender Lebenserwartung.

Wenn Menschen immer älter werden, stehen ihnen mehr Lebensjahre zur Verfügung. Sind dies Jahre in Gesundheit oder in Pflegebedürftigkeit? Diese Frage wird in dieser Arbeit quantitativ untersucht mit einer Methode, die die Lebenserwartung in einen gesunden und einen pflegebedürftigen Abschnitt aufteilt. Der gesunde Abschnitt ist die pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung. Der pflegebedürftige Abschnitt kann als eine Art Pflegedauer interpretiert werden. Wächst diese Dauer an oder wird sie kürzer? Relativ zur gesamten Lebenserwartung gesehen, wird der Anteil, der in Gesundheit verbracht werden kann, größer oder kleiner?

Allgemeiner gesagt, untersucht diese Arbeit das Zusammenwirken von Morbidität und Mortalität im Zeitverlauf. Für diesen Typ von Untersuchung gibt es zahlreiche Vorbilder in der internationalen Forschung, viele davon unter dem Dach des Netzwerkes REVES (Réseau Espérance de Vie en Santé). Man kann von einem gut aufgestellten Forschungsprogramm sprechen. Viele Quellen greifen dabei Modellvorstellungen auf, wie sich das Zusammenwirken von Morbidität und Mortalität vollzieht, und überprüfen empirisch, welches Modell von den Daten bestätigt wird. Auch die vorliegende Arbeit geht diesen Weg. Die Modelle bilden die Hypothesen. Die Prüfung erfolgte ergebnisoffen.





1.3. Relevanz Warum ist es wichtig, das Zusammenwirken von Pflegebedürftigkeit und Mortalität zu untersuchen?

Pflegebedürftigkeit in einem potenziell immer längeren Leben ist für viele Menschen individuell Anlass zur Sorge. Das gesündere Altern – findet es wirklich statt?

Welche Art von Lebensabend muss man erwarten? Diese Sorge allein ist ein guter Grund, Pflegebedürftigkeit zu erforschen.

Aber es gibt einen zusätzlichen Aspekt. Der enge Zusammenhang mit dem höheren Lebensalter bewirkt, dass das Ausmaß von Pflegebedürftigkeit in einer Bevölkerung wesentlich durch ihren Altersaufbau bestimmt wird. Dieser ist nicht starr, sondern weist in Deutschland wie in allen westlichen Gesellschaften die Tendenz zur Alterung auf. Dieser Prozess, nebenbei bemerkt, wird nur zu einem Teil durch sinkende Sterblichkeit getrieben. Wesentlich beteiligt ist die geringe Fertilität.

Sobald man also Pflegebedürftigkeit einer Bevölkerung im Zeitverlauf untersucht, muss man die demografische Alterung mit in Betracht ziehen. Die Entwicklung der Pflegebedürftigkeit im Zeitverlauf ist demografisch getrieben, obwohl nicht festgeschrieben: Es gibt keinen Determinismus, der aus dem demografischen Wandel automatisch Folgen für das Gesundheits- oder Sozialsystem produziert (Ulrich 2005).

Es herrscht über verschiedene Einzeldisziplinen hinweg Einigkeit, dass die demografische Alterung bezüglich ihrer epidemiologischen, sozialen, wirtschaftlichen und politischen Wirkungen auf die Gesellschaft untersucht werden muss. Das Fach Public Health, „das sich der Analyse und dem Management von kollektiven Gesundheitsproblemen widmet“ (Schaeffer et al. 2006:1), bietet einen interdisziplinären Rahmen dafür. Die Auswirkungen der demografischen Alterung erreichen die Haushalte, sozialen Netzwerke und Familien, die medizinischen Versorgungsstrukturen und die sozialen Sicherungssysteme. Monitoring von Krankheiten, Behinderungen, Pflegebedürftigkeit und Lebensqualität soll dabei helfen, die aktuelle und künftige Morbiditätslast quantitativ richtig einzuschätzen.

„Für alle westlichen Länder wird es für die Strukturierung und Finanzierung des gesundheitlichen Versorgungssystems von immenser Bedeutung, ob sich die These der ‚Kompression von Morbidität‟ … in der Realität bewahrheitet oder nicht … Hierzu sind nicht nur statistisch gut abgesicherte epidemiologische und demografische Untersuchungen notwendig, sondern auch sozialpsychologisch orientierte Studien zum Zusammenhang der jeweiligen Position im Lebenslauf und dem Gesundheits- und Krankheitsstatus“ (Hurrelmann/Laaser/Razum 2006:39).

1.4. Aufbau der Arbeit Kapitel 2 stellt drei Modelle ausführlich und im Zusammenhang dar. Im Zentrum der Auseinandersetzung steht das Modell der Kompression von Morbidität. In der ursprünglichen Fassung (Fries 1980) besagt Kompression, dass bei gleichbleibender Lebenserwartung das Eintreten gesundheitlicher Einschränkungen hinausgeschoben werden könne, so dass sich insgesamt die Phase gesundheitlicher Einschränkungen vor dem Tod verkürze. Dieses Modell ist eng verbunden mit Fries‟ Vorstellung einer biologisch begrenzten Lebensspanne und eines natürlichen Todes (ohne vorher krank zu sein). Fries modifizierte später seine originale Fassung, um sie an die Realität steigender Lebenserwartung anzupassen.

Eine Gegenthese zur Kompression ist die Expansions- oder Medikalisierungsthese. Sie geht auf den Artikel „The failures of success“ von Gruenberg 1977 zurück. Gruenberg fokussiert das vermehrte Überleben kranker Menschen durch medizinischen und sozialen Fortschritt, so dass der Netto-Effekt des Fortschrittes die Verschlechterung der Bevölkerungsgesundheit sei. Es war Gruenbergs Anliegen, der Prävention von Krankheiten Priorität zu geben, anstatt nur ihre tödlichen Komplikationen zu verhindern.

Eine Weiterentwicklung dieser zwei Standpunkte erfolgte 1982 durch Manton. Er führte das Konzept des dynamischen Gleichgewichtes von Mortalität und Morbidität ein. Allein aufgrund der Bezeichnung Gleichgewicht könnte man diese These leicht für eine „intermediate hypothesis“ (Nusselder 2003:38) halten, eine Position zwischen zwei Extremen, die vorzugsweise dann zum Einsatz kommt, wenn die empirischen Befunde nicht deutlich genug in Richtung Kompression oder Expansion ausfallen. Mantons Konzept ist aber mehr als das. Es besagt, dass im Zuge des medizinischen und sozialen Fortschrittes gesundheitliche Einschränkungen milder verlaufen, dadurch länger andauern und ggf. an Prävalenz zunehmen. Krankheitsschwere, Krankheitsdauer und Lebenserwartung entwickeln sich in Abhängigkeit voneinander.

Das Kapitel 3 gibt einen Überblick über den Forschungsstand zur gesunden Lebenserwartung und zu den entsprechenden Modellen, ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Dabei wird auch gezeigt, wie stark der Forschungsansatz verbreitet und vernetzt ist.

Das Kapitel 4 setzt sich mit dem Begriff der Pflegebedürftigkeit auseinander. Pflegebedürftigkeit ist eine Dimension von Morbidität – wie lässt sich dieses Kriterium begründen, interpretieren und von anderen Kriterien abgrenzen?

Das Kapitel 5 behandelt die Entwicklung des sozialen Leistungssystems der Pflegeversicherung vom Beginn im Jahr 1995 an. Es werden Phasen und Meilensteine erörtert, um den nötigen Interpretationsrahmen für die Zeitreihendaten von 1999 bis 2007 zu schaffen. Die Darstellung soll außerdem den sozialen Kontext verdeutlichen, in dem die Pflegeversicherung existiert. Um ihre Erhaltung und Finanzierung wird anhaltend gerungen, und dabei spielen Prognosen eine wichtige Rolle.



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