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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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8. Es gibt messbare regionale Unterschiede trotz durchweg steigender pflegebedürftigkeitsfreier Lebenserwartung. Männer im Nordosten33 Deutschlands haben im Jahr 2007 eine 16 Monate kürzere pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung als Männer in Deutschland insgesamt. Sie sind dabei aber 3 Monate länger pflegebedürftig. Frauen im Nordosten haben eine 10 Monate kürzere pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung als Frauen in Deutschland insgesamt, sind dabei aber 5 Monate länger pflegebedürftig. Männer im Südwesten34 Deutschlands leben 15 Monate länger pflegebedürftigkeitsfrei, und ihre Pflegedauer ist zwei Monate kürzer als in Deutschland insgesamt. Frauen im Südwesten leben 12 Monate länger pflegebedürftigkeitsfrei, und ihre Pflegedauer ist 5 Monate kürzer als in Deutschland insgesamt.

9. Die regionalen Unterschiede kann man im Sinne des Wohlstandsgefälles zwischen dem Nordosten und dem Südwesten Deutschlands interpretieren. Die regionalen Unterschiede von DFLE und Dauer der Pflegebedürftigkeit scheinen im Beobachtungszeitraum zuzunehmen.

10. Die Anzahl der Pflegebedürftigen der Stufen I bis III lässt sich für das Jahr 2030 mit 2,59 bis 3,35 Millionen vorausschätzen. Die Untergrenze der Schätzungen wird durch die Annahme konstanter Pflegedauer (healthy life gain), die Obergrenze durch die Status-Quo-Prognose. Den Ergebnissen dieser Arbeit zufolge ist mit 3,00 Millionen zu rechnen.

Was sagen diese Ergebnisse über Bevölkerungsgesundheit aus? Wenn man die Frage der Bevölkerungsgesundheit zunächst etwas enger fasst, kann man auf die in der Forschung etablierten Modelle der Kompression und Expansion von Morbidität zurückgreifen. Diese beiden Modelle sind mithilfe der Kennzahlen DFLE, LE-DFLE und DFLE/LE operationalisiert, sogar auf verschiedene Weisen (Robine/Mathers 1993, Nusselder 2003). Legt man diese Klassifikationen an, lautet das Ergebnis kurz und bündig relative Expansion (Robine/Mathers) bzw. absolute und relative Expansion (Nusselder). Während die erstgenannte Klassifikation den Anstieg der pflegebeZusammenfassung aus den Ländern Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, SachsenAnhalt und Thüringen Zusammenfassung der Länder Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz. Auf die relative Unzuverlässigkeit der Bevölkerungsstatistik gerade für Männer in dieser Region sei nochmals hingewiesen.

dürftigkeitsfreien Lebenserwartung (DFLE) selbst mit interpretiert, beachtet die zweitgenannte Klassifikation dieses Outcome nicht und fokussiert nur noch die Dauer der Pflegebedürftigkeit (LE-DFLE) und den Anteil der gesunden Lebenserwartung (DFLE/LE). Diese Klassifikation hat ausschließlich die absolute und relative Dauer des Morbiditätszustandes im Blick. Beide wachsen, und dies wird als absolute und relative Expansion bezeichnet.

Es gibt als drittes zu prüfendes Modell das dynamische Gleichgewicht, das neben bzw. unabhängig von den beiden anderen Modellen existieren kann und nicht durch die genannten Klassifikationen abgebildet wird. Es besagt, dass sich wachsende Lebenserwartung, Rückgänge bei schweren Ausprägungen und Ausbreitung leichter Ausprägungen von Morbidität gegenseitig bedingen. Dieses Modell integriert die empirischen Befunde dieser Arbeit am besten. So also könnte man die Entwicklung der Pflegebedürftigkeit in Deutschland deuten: Wohlstand und medizinischer Fortschritt führen dazu, dass gesunde und weniger gesunde Menschen an Lebenserwartung gewinnen. Chronische Leiden werden im Verlauf verlangsamt und gemildert, führen seltener zu schweren Ausprägungen, ziehen weniger starke Behinderungen nach sich und werden immer länger überlebt. Es gibt mäßig starke Rückgänge der Prävalenz und des Schweregrades von Pflegebedürftigkeit, jedoch nicht so stark, dass sie bevölkerungsbezogen eine Verkürzung der durchschnittlichen Pflegedauer bewirken.

Im Gegenteil, die zunehmende Lebenserwartung schließt eine zunehmende Pflegedauer ein.

9.3 Grenzen von Material und Methode Diese Arbeit ist glücklichen Umständen zu verdanken. In einem aussagekräftigen Zeitfenster von 8 Jahren stellte die amtliche Pflegestatistik Daten zur Verfügung.

Durch Datenfernverarbeitung an einem Forschungsdatenzentrum war die nötige Flexibilität in der Gewinnung von Empfängerzahlen gegeben. Dabei spielten die Pflegestufen als Möglichkeit, den Schweregrad zu operationalisieren, eine bedeutende Rolle.

Es ist eine Totalerhebung unter Einschluss von Personen in Einrichtungen. Sie lässt sich mit geringem Fehler auf die gesamte Bevölkerung in Deutschland beziehen. Zufälle sind angesichts der großen Zahlen praktisch ausgeschlossen. Die Pflegebedürftigkeit als sozialrechtlicher Sachverhalt wurde im betrachteten Zeitraum gleichartig definiert. Die institutionellen Rahmenbedingungen konnten als reif und stabil genug für eine (versorgungs-) epidemiologische Analyse gelten. Unter wechselnden Kriterien für Pflegebedürftigkeit, in einem kürzeren oder früheren Berichtszeitraum wäre das Forschungsdesign kaum so aussagekräftig gewesen.

Es gibt benennbare Grenzen von Material und Methode.

 Pflegebedürftigkeit ist nur eine bestimmte, eher abgeleitete, am „Ende“ stehende Dimension von Morbidität und von Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Leistungen.

 Mögliche sachliche „Fehler“ lauern in der Bewilligungspraxis und im Inanspruchnahmeverhalten, über deren Veränderlichkeit oder Konstanz man nicht genügend weiß.





 Der Zeitausschnitt ist auf acht Jahre begrenzt. Der Schluss von diesen acht Jahren und fünf Messpunkten auf andere Zeiträume ist statistisch und inhaltlich unsicher.

 Es sollte immer klar sein, dass es sich um Ergebnisse im Querschnitt handelt, und der kann sich von gelebten Verläufen beträchtlich unterscheiden.

Zum tieferen Verständnis wären Informationen im Längsschnitt nötig: Verweildauer, Inzidenz, Genesungsrate und Letalität. Diese liegen aber nur fragmentarisch vor.

 Aus Qualitätsgründen endet die Untersuchung mit der Altersgruppe 90+. Daher kann es keinen Aufschluss über die Ältesten geben.

9.4 Von der Messung zur Wertung Die Kernaufgabe der vorliegenden Arbeit, die Modelle empirisch zu prüfen, ist erfüllt.

Aber die Prüfung von Modellen ist keine Wertung, keine Aussage, ob das Vorgefundene gut oder schlecht ist. Die Betrachtung von Bevölkerungsgesundheit sollte also damit nicht zu Ende sein. Es besteht international Konsens, dass es zu Monitoringund Vergleichszwecken Kennzahlen geben müsse, die Mortalitäts- und Morbiditätsdaten kombinieren, und mehr als das: Um Bevölkerungsgesundheit normativ zu erfassen, also ein „besser als“ und ein „schlechter als“ widerzuspiegeln, sollen sie bestimmte Messeigenschaften aufweisen. Kennzahlen mit den gewünschten Eigenschaften heißen summary measures of population health (SMPH). Die Anwendung dieser von der Weltgesundheitsorganisation aufgestellten Kriterien ist erhellend: Von allen in dieser Arbeit betrachteten Kennzahlen weist allein die pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung SMPH-Qualität auf. DFLE erfüllt zumindest zwei von fünf Kriterien: Sie wächst mit der Lebenserwartung bei konstant gehaltener Prävalenz. Sie sinkt mit steigender Prävalenz bei konstant gehaltener Lebenserwartung. Damit kann sie in gewissem Maße anzeigen, ob eine Bevölkerung gesünder ist als eine andere.

Die Relation, Bevölkerung A ist gesünder als Bevölkerung B, weil sie eine höhere pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung aufweist, ist intuitiv konsensfähig. Vom Blickwinkel der SMPH aus hat sich die Gesundheit in Deutschland zwischen 1999 und 2007 verbessert.

9.5 Gib acht, was du dir wünschst: Kompression ist kein Gesundheitsziel Diese Betrachtungsweise der Messeigenschaften anhand von WHO-Kriterien erlaubt, die Grenzen der Kompressionsdebatte überhaupt klar zu umreißen: Das Kompressionsmodell ist reine Deskription. Es kann nicht besser und schlechter, gesünder und kränker unterscheiden und damit eben auch keine ethische Orientierung geben, was wir tun sollen. Gerade Nusselders Klassifikation, die auf der bloßen Betrachtung der (absoluten/relativen) Dauer von Pflegebedürftigkeit beruht, macht deutlich, dass der Kompressionsbegriff wertfrei gebraucht werden muss. Kompression ist nicht zwangsläufig „gut“. Es ist keinesfalls konsensfähig, es kann sogar gefährlich sein, eine Bevölkerung A wegen ihrer geringeren Pflegedauer für gesünder zu halten als Bevölkerung B. Eine solche Sichtweise würde auch bedeuten, dass sich die Gesundheit in Deutschland zwischen 1999 und 2007 im normativen Sinne verschlechtert hat.

Es wird sich besonders in Deutschland vermutlich als schwierig erweisen, den Kompressionsbegriff nicht-normativ zu gebrauchen, da er ursprünglich als Inbegriff einer guten Nachricht galt, als gleichbedeutend mit gesünderem „erfolgreichen“ Altern, mit dem Aufschub von Krankheiten und sinkender Inzidenz. Es gibt diese guten Nachrichten, aber sie gehen beinahe systematisch mit Lebensverlängerung einher und sind daher nicht gleichbedeutend mit Kompression. Es ist schwer umzulernen, sich sowohl sprachlich als auch inhaltlich neu zu orientieren. Hilfreich ist eine Diskussion, die lieber mit eng definierten Begriffen als überfrachteten Konzepten operiert, die konsequent zwischen Messen und Werten unterscheidet und die Klassifikationen explizit einsetzt.

9.6 Ausblick Die Debatte um Kompression oder Expansion von Morbidität ist ein Teil der Messung gesunder Lebenserwartung, und diese lässt sich in den großen Rahmen der globalen Messung von Bevölkerungsgesundheit stellen. Langjährig tätige Forscher und Institutionen haben sich international vernetzt, ihre Methodik entfaltet und Hunderte von Studien vorgelegt. Der Engpass dieses gut aufgestellten Forschungsprogramms scheint das Datenangebot zu sein. Querschnittsdesign herrscht vor, obwohl Längsschnitte aussagekräftiger wären. Es mangelt an reliablen, international vergleichbaren und zeitreihenfähigen Morbiditätskriterien. Auch die Stichprobengröße und der Ausschluss institutionalisierter Personen sind typische Engpässe. Die genannten Mängel erschweren auch Versuche, die vielen Studien sinnvoll aufeinander zu beziehen und einen Forschungsstand zu ermitteln. Ein System von „Evidenzklassen“ könnte helfen, den einzelnen Ergebnissen einen Rang zuzuweisen.

Folgendes könnte unternommen werden, um das Datenangebot in Deutschland

weiterzuentwickeln:

 Die epidemiologische Aussagekraft der Pflegestatistik wird mit Blick auf die „black box“ Bewilligungspraxis immer wieder in Frage gestellt. Der Hinweis der Datenhalter und -produzenten auf Qualitätsmanagement und Schulungen sollte hier nicht genügen. Aufklärung wäre wichtig.

 Die einschlägigen großen Datenquellen würden durch ein Mortalitäts-followup Analysepotenzial gewinnen (Kroll et al. 2008). Das gilt auch für die Pflegestatistik.

 Eine große, wenig genutzte Datenquelle ist die amtliche Statistik der schwerbehinderten Menschen. Sie könnte durch Pflege des Datenbestandes bundesweit analysefähig ausgebaut sowie durch Beginn- und Endedaten angereichert werden.

 Das größte Analysepotenzial liegt vermutlich in den längsschnittfähigen prozessgenerierten Datenbanken der Versicherungen. Die Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung sind jetzt schon eine hochrangige Quelle für die Prävalenz, wenn man sie auf die Versicherten (nicht auf die fortgeschriebene Bevölkerung) bezieht. Die Antragsstatistik zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erscheint als Quelle für die Inzidenz ausbaufähig. Sinnvoll wären Zugangsmöglichkeiten über ein Forschungsdatenzentrum.

Anhang: Weitere Ergebnisse und Methodendokumentation

1.1 Altersspezifische Pflegequoten der Männer in Deutschland, Pflegestufen I - III, in %

–  –  –

Quelle: 1) Mikrodaten der Pflegestatistik (FDZ) und Human Mortality Database (Datenzugriff am 23.10.2009), 2) Mikrodaten der Pflegestatistik (FDZ) und Bevölkerungsfortschreibung 2007,

3) SPV-Empfänger 2010b und GKV-Versicherte 2007; alles: eigene Berechnung

Anmerkung zu 1.5 und 1.6:

Die Darstellung weist nach, dass die altersspezifischen Pflegequoten im hohen Alter je nach Datenquelle unterschiedlich ausfallen. Allerdings sind die Unterschiede mäßig. Die höchsten Quoten erreicht jeweils für Männer und Frauen die Quelle 1). Die Quelle 3) (SPV/GKV), die als valide gelten kann, aber nur rund 90% der Bevölkerung erfasst, weist niedrigere Quoten aus als 1).



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