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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Die am besten durch Daten gesättigte Variante ist das Verfahren linearer SMR. Es ist das einzige Verfahren, das eine wichtige empirische Erkenntnis des Zeitraumes 1999-2007 umsetzt, nämlich den Unterschied zwischen Frauen und Männern. Frauen reduzieren ihre Pflegeprävalenz in geringerem Maß als Männer. Damit kommen Frauen dem Status-Quo-Szenario nahe. Gleichzeitig ist das Verfahren linearer SMR einfach (wenn man die Idee verstanden hat), und es kommt mit leicht zugänglichen Daten und minimalen Annahmen aus. Für Männer und Frauen braucht pro Prognosejahr jeweils nur ein einziger Parameter, nämlich die altersstandardisierte Prävalenz, als SMR geschätzt (extrapoliert) zu werden. So spart man explizite Annahmen über die Höhe der altersspezifischen Prävalenzen. Anders ausgedrückt, hängt die Güte der Voraussage nur noch vom extrapolierten SMR und von der Qualität der Bevölkerungsvorausschätzung ab.

Ein Nachteil des Verfahrens linearer SMR gegenüber StBA 2008, HLG und CDS besteht darin, dass der Prognose-SMR isoliert von der prognostizierten Lebenserwartung geschätzt wird. Pflegebedürftigkeit und Lebenserwartung sind somit - unrealistisch - entkoppelt. Man muss folglich einschränken, dass die lineare Fortschreibung des SMR inhaltlich nur zu dem gemäßigten linearen Anstieg der Lebenserwartung passt, wie sie durch die Basisannahme L1 der 12. KBV (in Variante 1-W 1) umgesetzt ist. Ein linearer SMR wäre nicht konsistent mit einem starken Anstieg (L2), mit Stagnation oder Rückgang der Lebenserwartung.

Die Linearitätsannahme für den SMR ist ohnehin ein Schwachpunkt. Da nur wenige Messpunkte zur Verfügung stehen, ist ein linearer Trend nicht statistisch gesichert. Wiederum würde selbst eine statistische Absicherung inhaltlich keine Gewähr bieten, dass sich der Trend fortsetzt.

Keines der hier dargestellten Verfahren wird als tauglich eingeschätzt, um mehr als 20 Jahre in die Zukunft zu schauen. Ohne dramatische Sprünge, allein durch „milde“ Zufälle und allmähliche Entwicklungen („history crawls“) wächst auf lange

Sicht die Unsicherheit stark genug an, um Voraussagen praktisch zu entwerten. Dafür gibt es verschiedene Anzeichen:

 Wahrscheinlich werden die Sozialgesetzgebung und mit ihr der Pflegebedürftigkeitsbegriff Wandlungen durchmachen, die sich auf den Empfängerkreis auswirken. Bereits seit Mitte 2008 ist die sogenannte „Pflegestufe 0“ in Kraft. Sie wird Personen zuerkannt, die die somatischen Kriterien für die eigentlichen Pflegestufen nicht erfüllen, aber Einschränkungen der Alltagskompetenz wie Demenz aufweisen. Die hier gezeigten Projektionen umfassen nur die Pflegestufen I bis III, aber nicht diesen neuen Empfängerkreis, der noch gar nicht Gegenstand der amtlichen Statistik ist. Hier reißt bereits eine Lücke zwischen Realität und ihrem statistischen Abbild ein.

 Der Zensus im Jahr 2011 wird voraussichtlich die Bevölkerungsstatistik – und damit die Grundlage der Projektionen - erheblich korrigieren. Wie sich aus den eigenen Berechnungen (siehe Kapitel 7.2) grob abschätzen lässt, ist die Bevölkerung gegenwärtig um bis zu 2,6 Millionen überzählt31.

Diese (maximale!) Abschätzung beruht auf der Differenz von 2,6 Millionen, die zwischen der Anzahl der Bevölkerung (nach amtlicher Bevölkerungsstatistik) und der Anzahl der privat oder gesetzlich Krankenversicherten besteht. Man kann davon ausgehen, dass als versichert gezählte Personen tatsächlich existieren, jedoch nicht jede existierende Person krankenversichert ist.

 Weder die steigende Lebenserwartung noch der mit dieser Arbeit nahe gelegte Trend zum gesünderen Altern sind garantiert. Mit Blick auf die Rentenentwicklung geht man davon aus, dass sich die materielle Lage im Alter verschlechtern wird. In den neuen Bundesländern etwa sind die derzeitigen Rentner – Männer und Frauen – durch die bis zur Wende vorherrschenden kontinuierlichen Erwerbsverläufe finanziell noch relativ gut gestellt. Es wird erwartet, dass nachrückende Jahrgänge diesen Wohlstand in der Breite nicht mehr erreichen können.

Wenn aber der Wohlstand abnimmt und/oder die Ungleichheit zunimmt, dann sind auch Voraussagen wie der lineare Anstieg der Lebenserwartung nicht mehr sicher.

Die Prognose in dieser Arbeit wurde bewusst mit einem Horizont von „nur“ 23 Jahren (bis 2030) angelegt. Zahlen – seien es reale oder projizierte Zahlen – sind selten per se informativ oder selbsterklärend. Ihre Interpretation steht unausweichlich in einem Spannungsfeld von Werturteilen und wirtschafts- und sozialpolitischen Präferenzen.

Dafür ist die Debatte über die Finanzierung der Pflegeversicherung ein gutes Beispiel (siehe Kapitel 5.2). Wenn man den Prognosehorizont überdehnt, wird der sachliche, informative Zweck praktisch nicht mehr erreicht.

9. Schlussbetrachtung

9.1 Eine große Chance Infolge der Schaffung der Pflegeversicherung in Deutschland entstand 1999 eine herausragende Datenquelle, die Pflegestatistik. Sie kommt wie gerufen, um eine dringliche Frage zu beantworten. Wie verhalten sich Dauer und Ausmaß von Pflegebedürftigkeit bei wachsender Lebenserwartung?

Warum ist die Frage dringlich? Die Begründung lautet, hoch verdichtet: Genaue Kenntnis der Pflegebedürftigkeit, ihrer Prävalenz, Schwere, Dauer und ihres Verhältnisses zur Lebenserwartung gestattet den Einblick in die Bevölkerungsgesundheit insgesamt und darüber hinaus in die sozialen Steuerungsmöglichkeiten gesundheitsbezogener Leistungen, noch bevor die demografische Alterung zu einem eigenständigen Problem geworden ist.





Pflegebedürftigkeit ist eine Behinderung in den Aktivitäten des täglichen Lebens, eine Hilfebedürftigkeit infolge von Krankheiten und Verletzungen. Wie belastend oder leidvoll Pflege für Betroffene und Angehörige individuell sein mag: Pflegebedürftigkeit hat heute die Ausmaße eines sozial beherrschbaren Problems. Gerade die Pflegeversicherung scheint dies zu belegen: Über ein vergleichsweise niedrigschwelliges Verfahren erhalten Betroffene Geld oder andere Leistungen, die zwar nicht alle Kosten und Mühen ausgleichen, aber eigene Ressourcen ergänzen. Dabei entlastet die Pflegeversicherung den Staatshaushalt von steuerfinanzierten Sozialleistungen, und sie treibt einen Wirtschaftszweig ambulanter und stationärer Einrichtungen mit rund

800.000 Beschäftigten. Die soziale Pflegeversicherung nimmt etwa so viel Geld ein, wie sie ausgibt (2008: rund 19 Mrd. Euro). Allerdings blieben die Leistungen 13 Jahre lang (bis 2008) ohne jede Kaufkraftanpassung, während sich der Beitragssatz seit Beginn auf rund 2% des Bruttoverdienstes etwa verdoppelte. Mit allem Für und Wider könnte dieses System noch einige Zeit so funktionieren, stabile sozialversicherungspflichtige Beschäftigung und Verdienste vorausgesetzt.

Es kann sich als nützlich erweisen, frei von Panik über Pflegebedürftigkeit nachzudenken. Die demografische Alterung lässt dazu noch etwa zehn Jahre Zeit, so könnte man exemplarisch mit Blick auf die zwei Babyboom-Generationen der 1930er und 1960er Jahre sagen. Im Jahr 2020 werden diese zwei Generationen gänzlich die Altersschwelle 80 bzw. 50 Jahre überschritten haben. Man kann – natürlich modellhaft – mutmaßen, dass dann die steigende Pflegeprävalenz der Eltern mit der allmählich sinkenden beruflichen und körperlichen Leistungsfähigkeit der Kinder in großem Maßstab zusammentreffen wird, und dies bei geringer Zahl an nachkommenden jungen Menschen. Aber selbst dann bricht die demografische Alterung nicht explosionsartig aus, sie schleicht sich vielmehr ein. Es mag vielleicht nie dazu kommen, dass Pflegebedürftigkeit zu einem riesigen unbeherrschbaren Problem anwächst.

Die Ergebnisse, die diese Arbeit vorlegen kann, geben Einblick in die Entwicklung und die Spezifik dieser Dimension von Bevölkerungsgesundheit und helfen bei der Quantifizierung des Sachverhaltes. Sie erlauben Mutmaßungen über die nähere Zukunft, und damit werden zukünftige Aufgaben abschätzbar. Im besten Fall gelingt es dieser Arbeit, einen klaren, nüchternen und uneigennützigen Umgang mit Zahlen, Methoden und Modellen zu fördern.

9.2 Hauptergebnisse Dies sind die Antworten, die die vorliegende Arbeit für den Zeitraum 1999 bis 2007 geben kann.

1. Die altersspezifischen Pflegequoten gehen leicht zurück. In altersstandardisierter Betrachtungsweise ergeben sich Rückgänge der Prävalenz von Pflegebedürftigkeit der Pflegestufen I bis III um etwa 3%.

2. Es ist eine Umverteilung der Schweregrade in Richtung der Pflegestufe I im Gang. Wenn man die Pflegebedürftigkeit mit der Pflegestufe gewichtet, dann ergeben sich altersstandardisiert Rückgänge der Prävalenz um etwa 6%.

3. Es gibt innerhalb Deutschlands bedeutende (und signifikante) Unterschiede der altersstandardisierten Prävalenz nach Bundesländern. Diese Unterschiede weisen ein charakteristisches Muster auf, das einen stärker pflegebedürftigen Nordosten und einen weniger pflegebedürftigen Südwesten zeigt. Die in Deutschland ermittelte rückläufige Prävalenz gilt in der Mehrheit der Bundesländer. Jedoch sind auch einige Anstiege zu verzeichnen, gerade in den Ländern höherer Prävalenz wie Brandenburg und Berlin.

Die Ergebnisse bis hierhin - Rückgang und Milderung der Pflegeprävalenz - stehen zwar grundsätzlich im Einklang mit der Vorstellung einer verbesserten Gesundheit.

Eine Gleichsetzung Rückgang = gesünderes Altern = Fortschritt ist jedoch nicht korrekt. Die Prävalenz ist von mehreren Einflüssen abhängig. Sinkende Prävalenz wegen hoher Letalität wird man nicht Fortschritt nennen. Es ist also keine triviale Aufgabe, die Prävalenzentwicklung normativ zu interpretieren, und streng genommen gelingt es dieser Arbeit nicht, weil die entscheidende Zusatzinformation, Letalität im Zeitverlauf, nicht vorliegt. Es liegen jedoch Fragmente anderer Information vor, sinkende Inzidenz sowie Abnahme schwerster Pflegebedürftigkeit unter den Neuzugängen. Alles in allem erscheint damit die Hypothese Prävalenzrückgang ≈ gesünderes Altern plausibler als ihre Alternative.

Wie aus Veröffentlichungen der amtlichen Statistik allgemein bekannt, erlebt Deutschland bereits längerfristig eine Phase relativ gleichmäßigen, annähernd linearen Wachstums der Lebenserwartung. Prävalenz und Lebenserwartung zusammen bieten die Möglichkeit, über die Sullivan-Methode eine pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung (disability-free life expectancy, DFLE), die Dauer der Pflegebedürftigkeit (LE-DFLE) sowie den Anteil pflegebedürftigkeitsfreier Lebenserwartung (DFLE/LE) zu berechnen32.

4. Es zeigt sich durchgängig – bei Männern, Frauen, unabhängig vom Schweregrad und in allen Regionen – ein stetiger Zuwachs an pflegebedürftigkeitsfreier Lebenserwartung.

5. Männer in Deutschland 2007 verbringen durchschnittlich 22 Monate in Pflegebedürftigkeit der Stufen I bis III, Frauen durchschnittlich 41 Monate, beides mit stetig steigender Tendenz: Im Jahr 1999 betrug die Pflegedauer – bei höherer Prävalenz, aber niedrigerer Lebenserwartung – noch 19 Monate bei Männern und 36 Monate bei Frauen.

6. In diese Gesamtpflegedauer waren bei Männern durchschnittlich 10 Monate, bei Frauen 19 Monate schwerster Pflegebedürftigkeit der Stufen II und III eingeschlossen, aber diese Dauer weist keine stetig steigende Tendenz auf. Man kann sagen, dass für den Sachverhalt der Schwerstpflegebedürftigkeit der Prävalenzrückgang den Anstieg der Lebenserwartung etwa aufwiegt.

7. Männer verbringen rund 98% ihres Lebens frei von Pflegebedürftigkeit, Frauen 96%. Diese Anteilswerte gelten im gesamten Beobachtungszeitraum, jedoch in der Nachkommastelle kann man minimale stetige Rückgänge entdecken. Anders ausgedrückt, nimmt Pflegebedürftigkeit der Stufen I bis III einen Die Ergebnisse werden hier für das Alter 0 angegeben, denn am aussagekräftigsten ist die Angabe stets am Startpunkt der Sterbetafel, bei Geburt. Es handelt sich jeweils um durchschnittliche periodenbezogene Angaben für die Bevölkerung, nicht zu verwechseln mit Kohortenkennzahlen bzw. Verweildauer bei Betroffenen im Längsschnitt.

– mit Vorsicht zu wertenden – wachsenden Anteil der Lebenserwartung ein.

Diese Tendenz gilt nicht für die schwersten Ausprägungen II und III.



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