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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Wer in einer privaten Krankenversicherung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert ist, muss seit dem 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abschließen“ (BMG 2008a:11). Die Versicherten von gesetzlicher Krankenversicherung und sozialer Pflegeversicherung sind somit nahezu deckungsgleich. Sie stimmen überein bis auf eine Differenz von ca. 111.000 Personen (2006). Das heißt, ein geringer Teil (weit unter 1%) der 70,3 Millionen sozial Pflegeversicherten ist nicht gesetzlich krankenversichert (eigene Berechnung nach [SPV-Versicherte 2010] und [GKV-Versicherte 2010]). Die Bezugnahme auf die gesetzlich Krankenversicherten anstelle der sozial Pflegeversicherten ist rein pragmatisch begründet: Über die Krankenversicherten liegen die nötigen Statistiken nach Alter und Geschlecht veröffentlicht vor.

88% der Pflegeversicherten gehören der Sozialen Pflegeversicherung an, 12% der privaten Pflegeversicherung (siehe hierzu auch Kapitel 5.4).

7.3 Die Auswertungsschritte 1 bis 4 7.3.1 Idee Die Methode zur Berechnung der pflegebedürftigkeitsfreien Lebenserwartung ist einem Kochrezept vergleichbar. Die „Zutaten“ sind die Pflegeprävalenz und die Lebenserwartung. Es sind die ersten vier Schritte, die sich den Zutaten widmen und

damit für die späteren Analysen Wissensgrundlagen schaffen: Wie haben sich, jeweils für Deutschland von 1999 bis 2007, folgende Sachverhalte entwickelt:

- die Prävalenz von Pflegebedürftigkeit

- der Schweregrad von Pflegebedürftigkeit

- die Lebenserwartung?

Die Berechnungen zu Prävalenz und Schweregrad werden erst auf der Basis der (amtlichen) Pflege- und Bevölkerungsstatistik durchgeführt. Wegen der potenziell fehlerhaft fortgeschriebenen Bevölkerung wird die Berechnung wiederholt. Dabei kommen die alternativen Datenquellen (SPV und GKV) ins Spiel. Die Datenquellen des BMG werden zur Validierung der amtlichen Statistik benutzt. Versicherungsfälle sind in gewisser Weise valider – besser gepflegt – als die fortgeschriebene Bevölkerung, denn sie beruhen auf geschäftlichen Vorgängen, die weniger fehleranfällig sind als das Meldewesen. Wenn sich das, was mit amtlicher Statistik ermittelt wurde, auch mit der alternativen Datenquelle zeigt, soll das Ergebnis als validiert gelten.

7.3.2 Methoden In der Absicht, eine Brücke zwischen wissenschaftlicher Fragestellung und Gesundheitsberichterstattung zu schlagen, sind die ersten vier Schritte gezielt auf Nachvollziehbarkeit (oder Anstiftung) hin angelegt. Alle Ergebnisse beruhen auf veröffentlichten Daten. Diese sind zugänglich

- über die Webseiten des Statistischen Bundesamtes (www.destatis.de)

- über die Seite www.gbe-bund.de des Statistischen Bundesamtes und des RKI über die Seite des Bundesministeriums für Gesundheit (www.bmg.bund.de)23 Die Veröffentlichungen zur Pflegestatistik, zu Empfängern von Leistungen der SPV sowie zu den GKV-Versicherten enthalten Altersgruppen, i.d.R. Zusammenfassungen von jeweils fünf Altersjahren, also keine einzelnen Altersjahre. Altersgruppen werden für die Schritte 1 bis 3 als hinreichend erachtet.

Ausführliche Pfadangaben finden sich im Verzeichnis der Quellen.

Die Schritte 1 bis 3 verzichten anfänglich auf eine Differenzierung nach Geschlecht, was rein pragmatisch der Vereinfachung dient.

Zur Untersuchung der Prävalenz von Pflegebedürftigkeit im Zeitraum 1999 bis 2007 wird eine Altersstandardisierung eingesetzt. Altersstandardisierung bezeichnet verschiedene Verfahren zur Konstantsetzung der Altersstruktur. Das Ziel ist, die Pflegebedürftigkeit über mehrere Jahre vergleichbar zu machen, als hätte sich die Altersstruktur nicht verändert. Die Altersstandardisierung erfolgt indirekt mit Hilfe des Standardized Morbidity Ratio (SMR). Es handelt sich um ein Standardverfahren der Gesundheitsberichterstattung, obgleich es überwiegend als Standardized Mortality Ratio für die Analyse der Sterblichkeit eingesetzt wird (AOLG 2003:743, LGL 2004:20-21). Der SMR ist definiert als Quotient der beobachteten durch die erwarteten Fälle. Als Standard dienen die altersspezifischen Pflegequoten in Deutschland

1999. Die Formel für den SMR lautet O SMR=, mit E Observed cases, Anzahl der tatsächlich beobachteten Pflegebedürftigen Expected cases, Anzahl der Pflegebedürftigen, die bei Gültigkeit der Pflegequoten von Deutschland 1999 zu erwarten waren. Die erwarteten Fälle E ergeben sich als 90 p E= * Bx x D1999 x 0 4 mit x als Altersjahren, px D1999 als altersspezifischer Pflegequote der Standardbevölkerung Deutschland 1999 und Bx als Bevölkerung des entsprechenden Alters.

Das Verfahren wird in Schritt 1 auf die Pflegestatistik und fortgeschriebene Bevölkerung angewendet, d.h. Leistungsempfänger am Jahresende und Bevölkerung am Jahresende werden in Altersgruppen aufeinander bezogen.

Für den SMR lassen sich unter der Annahme der Poissonverteilung Konfidenzintervalle, CI, bilden (LGL 2004:23). Die Irrtumswahrscheinlichkeit soll bei 5% liegen.

Die Formeln lauten wie folgt (LGL2004:23):

(1,96 / 2  O )² CI 95%U  und E (1,96 / 2  O  1)² CI 95%O  E Im Auswertungsschritt 2 geht es darum, die dichotome Sichtweise (pflegebedürftig ja/nein) zu überwinden. Das geschieht mit Hilfe einer Gewichtung. Die Pflegestufe I wird einfach gezählt, die Stufe II doppelt, die Stufe III dreifach. Diese einfache Gewichtung lässt sich wie folgt begründen: Sie entspricht in etwa der Bemessung des Zeitaufwandes (§15 Sozialgesetzbuch XI) und der Höhe der finanziellen Leistungen der Pflegeversicherung, die bis zum 30.6.2008 gültig waren (BMG 2009). Die nachfolgende Übersicht zeigt, dass z.B. die Höhe des Pflegegeldes auf Stufe II zweimal so hoch ist wie auf Stufe I, auf Stufe III 3,2mal so hoch wie auf Stufe I. Sehr ähnlich verhält es sich mit dem Zeitaufwand: Stufe II entspricht dem Doppelten von Stufe I, Stufe II entspricht dem 3,3fachen von Stufe I.





Tabelle 19: Relationen der Pflegestufen in Geld und Zeit

–  –  –

Im Unterschied zum Auswertungsschritt 1 sind die im Schritt 2 betrachteten Einheiten keine echten Personen, sondern Äquivalente der Pflegestufe I. Die Fallzahlen sind also jeweils mit ihrer Stufe multipliziert in die SMR-Berechnung eingegangen. Auf diese wird das SMR-Konzept angewendet. Weiterhin gilt Deutschland 1999 als Maßstab (100%). Die Entwicklung des Schweregrades gibt Auskunft darüber, ob die These des dynamischen Gleichgewichtes zutreffen kann.

Der Auswertungsschritt 3 wiederholt die Schritte 1 und 2, jedoch werden jetzt die SPV-Empfänger und GKV-Versicherten aufeinander bezogen, als Test für die Validität der Pflegestatistik/Bevölkerungsstatistik. Für diese zwei Statistiken des BMG mussten die Altersgruppen aller betreffenden Berichtsjahre harmonisiert werden. Es resultieren in Schritt 3 gemeinsame Altersgruppen, die (leider) gröber sind als in den Schritten 1 und 2: unter 20 Jahre, 20 bis unter 55 Jahre, dann 5-jährige Intervalle, abschließend die Altersgruppe 80 Jahre und älter. Die oberste Altersgruppe ist recht

breit, und dies wirkt sich potenziell auf die zu berechnende Pflegequote aus. In diesem breiten Altersbereich kann sich im Zeitverlauf der „Schwerpunkt“ verschieben:

von den Jüngeren zu den Älteren oder umgekehrt. So ein Struktureffekt ist für die nach oben offene Altersgruppe im betrachteten Zeitraum anzunehmen, und zwar eine Verschiebung des Schwerpunktes zu den jüngeren Personen. Erläuterung: Den 80-Jährigen und Älteren gehörten am Ende des Jahres 1999 die Menschen der Jahrgänge bis 1919 an, d.h. die jüngeren Mitglieder dieser Altersgruppe stammten aus den schwach besetzten Kriegsjahrgängen 1915-1918. Entsprechend haben in dieser Gruppe die älteren Mitglieder ein höheres Gewicht. Das Gegenteil ist im Jahr 2007 der Fall: Die Altersgruppe 80+ umfasst die Jahrgänge bis 1927. Die jüngeren Mitglieder überwiegen; ältere gibt es relativ wenige, u.a. weil die ab 89-Jährigen wieder den kleineren Kriegsjahrgängen angehören. Diese Verschiebung spielt potenziell bei der Interpretation von Pflegequoten dieser Altersgruppe im Zeitvergleich eine Rolle.

Der vierte Auswertungsschritt stellt die Lebenserwartung bei Geburt im Untersuchungszeitraum aus drei verschiedenen Quellen bzw. Verfahren dar.

Es handelt sich erstens um die Ergebnisse der amtlichen Sterbetafeln (StBA 2009a). Ihre Besonderheit ist die gleitende dreijährige Berechnungsweise. Im Untersuchungszeitraum gab es eine methodische Änderung, auf die hinzuweisen ist. „Bis zur Sterbetafel 1999/2001 wurden die Altersjahre bis 90 nachgewiesen, seit der Sterbetafel 2000/2002 bis 100. Die Sterbewahrscheinlichkeiten für 90- bis 100Jährige wurden extrapoliert“ (StBA 2008b:4). Das bedeutet, die Sterbetafel weicht in den höchsten Altern von der revisionsbedürftigen fortgeschriebenen Bevölkerung ab.

„Ab dem Alter 90 Jahre werden in der Periodensterbetafel nicht mehr die Ergebnisse der Fortschreibung, sondern Schätzungen verwendet“ (StBA 2008b:5).

Es handelt sich zweitens um einjährige Lebenserwartungen aus der HMD. Wie bereits ausgeführt, stammt die zugrunde gelegte Bevölkerung aus der in den oberen Altersjahren korrigierten fortgeschriebenen Bevölkerung.

Es handelt sich drittens um Ergebnisse der eigenen Sterbetafeln, wie sie im Rahmen der DFLE-Berechnung (Schritte 5-6) anfallen. Die eigenen Sterbetafeln sind gleitend zweijährig angelegt (zur Begründung siehe Kapitel 7.4). Der Auswertungsschritt 4 dient also einerseits zur Einschätzung, wie weit die eigenen Sterbetafeln mit der amtlichen Statistik und der HMD übereinstimmen. Er dient andererseits dazu, die Lebenserwartung in Deutschland als „Zutat des DFLE-Rezeptes“ für sich zu interpretieren. Deutschland wird dabei auch nach Ost und West getrennt betrachtet und in den Kontext der Nachbarländer eingebettet. Die letztgenannten Darstellungen basieren nicht auf eigenen Berechnungen, sondern sind den Quellen StBA 2009a und HMD direkt entnommen.

7.4 Die Auswertungsschritte 5 bis 8 7.4.1 Idee Nachdem die Validierung der Quellen und einzelnen Bestandteile von DFLE („Zutaten“) abgeschlossen ist, folgt ab dem Schritt 5 die Ermittlung der pflegebedürftigkeitsfreien Lebenserwartung. Das Material besteht von hier ab ausschließlich aus amtlicher Pflege- und Bevölkerungsstatistik. Statistiken des BMG werden also nicht mehr verwendet.

Im Unterschied zu den Schritten 1 bis 4 fußt dieser Teil der Arbeit nicht nur auf veröffentlichten Daten, sondern auch auf unveröffentlichten Mikrodaten der Pflegestatistik. Diese Berechnungen erfolgten mit SPSS 17 auf dem Weg der Datenfernverarbeitung am Forschungsdatenzentrum der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder, Standort Kamenz. Die eigenen Berechnungen aus der Pflegestatistik waren in erster Linie nötig, um anstelle der Altersgruppen Einzelaltersjahre zu gewinnen. Zweitens ermöglichten sie eigene Abgrenzungen und Aufgliederungen wie die nach Bundesländern (in 5-er Altersgruppen).

Die Schritte 5 und 6 bilden mit der Hypothesenprüfung (Kompression, Expansion, dynamisches Gleichgewicht) den Kern der Untersuchung. Die Schritte 7 und 8 haben einen praktischen Aspekt: Die Daten und Methoden werden auf nahe liegende Spezialfragen angewendet: auf regionale Unterschiede und auf Prognosen bis 2030.

7.4.2 Methoden Die Sullivan-Methode als Erweiterung einer Sterbetafel wurde in Kapitel 6.2.1 erläutert. Das Morbiditätskriterium für die Sullivan-Methode ist in Schritt 5 die Pflegebedürftigkeit aller Stufen, in Schritt 6 die Pflegebedürftigkeit der Stufen II und III. Die Ergebnisse aus 5) und 6) werden einander gegenübergestellt. Die Kontrastierung von Schwellenwerten wird in der Forschung zur gesunden Lebenserwartung häufig angewandt (so z.B. bei Doblhammer/Kytir 2001, Graham et al. 2003, Unger 2006, Van Oyen et al. 2008). Es ist eine Möglichkeit zur Überprüfung des dynamischen Gleichgewichtes von Manton. Nach dem Modell des dynamischen Gleichgewichtes wäre zu erwarten, dass die Pflegebedürftigkeit aller Stufen insgesamt stärker expandiert bzw. weniger komprimiert als die schwersten Formen von Pflegebedürftigkeit.

Jeweils für Männer und Frauen werden die Pflegebedürftigenzahlen auf den Bevölkerungsstand am Ende des Berichtsjahres bezogen. Das Ergebnis sind Pflegequoten nach Einzelaltersjahren für fünf Berichtszeitpunkte (jeweils das Jahresende 1999, 2001, 2003, 2005, 2007). Diese werden jeweils an eine Sterbetafel geknüpft.



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