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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Die Kompressionsdebatte gibt sich nicht mit der Feststellung zufrieden, dass in den Ländern mit hoher Lebenserwartung die gesunde Lebenserwartung allgemein immer länger wird. Die beinahe stetig wachsende Zeit in Gesundheit ist nicht das, wonach Kompressionsforscher suchen. Sie schauen auf den Zeitraum, der nach der gesunden Lebenserwartung folgt. Dabei neigen sie dazu, eine kurze Dauer als positiv, eine lange Dauer als negativ anzusehen. Gegen diese tief verwurzelte Modellvorstellung der Kompression sind Einwände zu erheben, sowohl bezüglich ihrer grundsätzlichen Eignung als auch bezüglich des mit ihr verbundenen Werturteils. Kurz gleich gut? Langes Überleben, ob in Krankheit oder Gesundheit, ist eine soziale Errungenschaft. Die Dauer der nicht-gesunden Lebenserwartung wird nicht durch die Inzidenz17 allein bestimmt. Die Dauer ist ebenso abhängig von der Letalität. Sozialer Fortschritt kann sich darin äußern, dass Menschen sowohl später erkranken als auch erkrankt länger überleben. Bereits Jane Austen (siehe Kapitel 5.2) merkte ironisch an, dass die Leute „ewig leben“, wenn man ihnen eine Leibrente zahlt. Auf das Thema übertragen kann man sagen, dass viele Menschen lange überleben werden, wenn man sie gut pflegt. Auch wenn man, wie Fries es sich vorstellt und wie es zweifellos geschieht, den Beginn von Morbidität aufschiebt, dann gilt weiter, bei guter Pflege werden viele Menschen lange überleben. Was ist daran zu bedauern?

Primärprävention, Aufschieben/Hinauszögern, gesundes Altern

7. Material und Datenverarbeitung Bis hierhin wurden die Grundlagen des Themas, Fragen der Erkenntnislogik sowie grundlegende Eigenschaften der verwendeten Kennzahlen erörtert. Es folgt die Darstellung des Materials und der Methoden (Rechenverfahren) im engeren Sinne. Um dieses Kapitel lesbarer zu gestalten, wird dabei auch die Auswertungsstrategie erläutert. (Wozu ist es gut?) Leser, die sich mit der Fülle an Einzelheiten nicht belasten wollen, können direkt zum Ergebnisteil, Kapitel 8, übergehen und das Kapitel 7 zum Nachschlagen bei Bedarf nutzen.

7.1 Datenquellen

Verarbeitet, d.h. in eigene Berechnungen einbezogen, werden die folgenden vier Datenquellen:

1) Pflegestatistik o Statistik über die Empfänger von Pflegegeldleistungen o Statistik über ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) o Statistik über stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime)

2) Bevölkerungsstatistik o Statistik der Sterbefälle o Fortschreibung des Bevölkerungsstandes

3) Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der sozialen Pflegeversicherung o Leistungsempfänger

4) KM 6-Statistik (gesetzliche Krankenversicherung: Versicherte) Datenhalter der ersten und zweiten Quelle ist die amtliche Statistik. Die Pflegestatistik18 führt die Empfänger von Leistungen der sozialen und privaten Pflegeversicherungen zusammen und bildet damit den sozialrechtlichen Sachverhalt der Pflegebedürftigkeit nahezu vollständig und bevölkerungsweit ab. In allen Abfragen aus der

Pflegestatistik werden für den Zweck dieser Arbeit einheitlich folgende Abgrenzungen vorgenommen:

Rechtsgrundlage: Pflegestatistikverordnung in Verbindung mit dem SGB XI und Bundesstatistikgesetz

- Gezählt werden nicht die Auslandsempfänger, da diese sich nicht sinnvoll auf die Wohnbevölkerung in Deutschland beziehen lassen. Ihre Anzahl ist mit weniger als 900 Personen in 2003 und 2005 sehr gering.

- Ausgeschlossen werden die Personen, die noch keiner Pflegestufe zugeordnet sind. Es handelt sich jeweils um Personen in stationärer Pflege (2007: ca.

11.000, das entspricht 0,5% des Bestandes). Mit dieser Bereinigung wird erreicht, dass die Fallbasis über verschiedene Auswertungsschritte einheitlich bleibt. Wenn in dieser Arbeit von Pflegebedürftigen aller Pflegestufen die Rede ist, so sind damit stets nur Personen gemeint, deren Pflegestufe bereits feststeht.

- Personen, die sowohl Pflegegeld als auch ambulante Leistungen erhalten, werden nur einfach gezählt Bereits in Kapitel 4.1.2 wurde auf ein Schnittstellenproblem zwischen Pflegebedürftigkeit und Behinderung hingewiesen. Menschen in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen können ggf. gegenüber der Pflegeversicherung leistungsberechtigt sein. Diese Pflegebedürftigen (2007: 71.517 nach Statistiken des BMG, also mehr als 3% des Bestandes) erscheinen jedoch nicht in der Pflegestatistik, da die Pflegestatistik nur in ausgewiesenen Pflegeheimen, nicht in Behindertenheimen Daten erhebt. Gegen diese - das Messkonzept der Arbeit störende - Eigenheit der Pflegestatistik gibt es keine Abhilfe.

Die Fortschreibung des Bevölkerungsstandes19 wird in dieser Arbeit in zwei Varianten - Stand am Jahresende und durchschnittliche Bevölkerung - verwendet.

„Während sich bei der Fortschreibung der Bevölkerung die Einwohnerzahl auf einen bestimmten Stichtag des Jahres (z.B. 31.12.) bezieht, handelt es sich bei der Jahresdurchschnittsbevölkerung um eine Rechengröße. Die durchschnittliche Jahresbevölkerung ist das arithmetische Mittel der 12 Monatsdurchschnitte, die wiederum das arithmetische Mittel aus den Bevölkerungszahlen am Monatsanfang und Monatsende darstellen“ (StBA 2007a:5). Die durchschnittliche Bevölkerung wird als Bezugsgröße für die Sterbefälle des Berichtsjahres benötigt, wogegen der Bevölkerungsstand am Jahresende die Bezugsgröße für den Bestand an Pflegebedürftigen am Jahresende bildet.





Rechtsgrundlage: Gesetz über die Statistik der Bevölkerungsbewegung und die Fortschreibung des Bevölkerungsstandes Die amtliche Statistik weist auf ein Qualitätsproblem hin, das für Berechnungen aus der Bevölkerungsstatistik in der vorliegenden Arbeit relevant ist. „Während die Angaben zu Sterbefällen eine hohe Genauigkeit aufweisen, verlieren die Daten zum Bevölkerungsstand mit zunehmender Entfernung von einer letzten Volkszählung an Zuverlässigkeit. Da die letzten Volkszählungen im früheren Bundesgebiet 1987 und in der ehemaligen DDR 1981 stattfanden, muss aktuell mit einem Revisionsbedarf 20 gerechnet werden“ (StBA 2008b:5).

Scholz/Jdanov (2008:4) stellen durch einen Abgleich der amtlichen Bevölkerungsstatistik mit der Deutschen Rentenversicherung Bund fest, dass die ab 90-jährige männliche Bevölkerung in Westdeutschland am stärksten überzählt ist. Sie rechnen für 2004 mit einer 40%igen Überschätzung dieser Bevölkerungsgruppe durch die fortgeschriebene Bevölkerung. Das hat Konsequenzen für die Berechnung von Pflegequoten, denn hierbei bildet die (überschätzte) Bevölkerung den Nenner. „So ist die Pflegerate unter den Hochbetagten vermutlich weit unterschätzt“ (Scholz/Jdanov 2008:4). Infolge dieser Erkenntnisse enthält die Human Mortality Database für Deutschland korrigierte Bevölkerungsstatistiken.

Exkurs: Human Mortality Database HMD ist eine Quelle, die Bevölkerungsstatistiken vieler Länder integriert. Sie wird getragen durch die University of California, Berkeley (USA), sowie das Max-PlanckInstitut für demografische Forschung (Deutschland).

Das Angebot ist unter www.mortality.org abrufbar. Es umfasst für Deutschland u.a.

die (korrigierte) Bevölkerung, Geborene, Gestorbene, Lebenserwartungen und Sterbetafeln. Angaben zu Bundesländern sind nicht enthalten. Die Korrekturfaktoren wurden am Max-Planck-Institut (Jdanov/Scholz 2008) entwickelt. Sie sollen die Überschätzung von hochaltriger Bevölkerung (jeweils Männer und Frauen ab 90 Jahren in West und Ost) ausgleichen.

Bei der Planung der Datenanalyse war eine Entscheidung zu treffen, ob die amtliche Fortschreibung des Bevölkerungsstandes oder aber die korrigierte Bevölkerung nach HMD Datenbasis werden soll. Diese Entscheidung – mit Implikationen auf verschiedenen Ebenen – war praktisch im Gleichschritt mit der Methodenwahl zu treffen. Die Bevölkerung wird nicht nur als Nenner für die alters- und geschlechtsspezifischen Pflegequoten benötigt, sondern auch als Nenner für die Sterberaten bzw. Sterbewahrscheinlichkeiten in der Sterbetafel. Die Recherche ergab, dass sich Vor- und Nachteile der beiden Quellen letztlich die Waage halten. Die Entscheidung fiel aus praktischen Erwägungen für die amtliche Bevölkerungsfortschreibung. Die benötigten Revisionsbedarf bedeutet nach einem Zensus ggf. eine rückwirkende Korrektur der fortgeschriebenen Bevölkerung.

Berichtsjahre bis 2008 liegen in der amtlichen Statistik zeitnäher und kleinräumiger (nach Bundesländern …) vor. Somit kann die Regionalisierung der Ergebnisse auf derselben Datenbasis stattfinden.

Mit der Entscheidung für die amtliche Statistik war zu überlegen, wie die Überschätzung der hochaltrigen Personen in der Sterbetafel bewältigt werden könnte.

Wie man im Ergebnisteil, Kapitel 8.4, ablesen kann, produzieren amtliche Bevölkerungsstatistik und HMD sehr ähnliche Lebenserwartungen, da in beiden Quellen Korrekturmechanismen angewendet werden21. Welche Korrekturmechanismen eignen sich bei der Konstruktion der eigenen Sterbetafeln? Eine Maßnahme ist die Schließung der Sterbetafel im Alter 90 mit der Sterbewahrscheinlichkeit q(90)=1, wie dies in der amtlichen Statistik bis 1999/2001 üblich war. Das ist natürlich ein Informationsverlust, aber dieser Schritt bewährt sich. Die aus den eigenen Sterbetafeln ermittelte Lebenserwartung unterscheidet sich nur wenig und in plausibler Richtung von den zwei Referenzquellen (Kapitel 8.4). In allen Auswertungsschritten in dieser Arbeit, die die Bevölkerungsstatistik betreffen, wird daher die einheitliche oberste Altersgruppe 90 Jahre und mehr angesetzt.

Die eigenen Sterbetafeln lassen sich also durch den Vergleich mit Referenzen validieren. Aber wie groß ist das Problem der unterschätzten altersspezifischen Pflegequoten für das Messkonzept dieser Arbeit? Würde es die Ergebnisse stark verzerren? Wegen dieser verbleibenden Unsicherheit wurden die Pflegequoten an alternativen Datenquellen überprüft (Kapitel 7.3.1, 8.3), den Geschäfts- und Rechnungsergebnissen der sozialen Pflegeversicherung sowie der KM 6-Statistik.

Datenhalter dieser alternativen Datenquellen ist das Bundesministerium für Gesundheit. Im Unterschied zur (amtlichen) Pflegestatistik, die die Leistungsempfänger der sozialen und privaten Pflegeversicherung umfasst, berichten die Geschäfts- und Rechnungsergebnisse nur über die Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung. Die KM 6-Statistik umfasst sowohl die (Beitrag zahlenden) Mitglieder als auch die (beitragsfrei) mitversicherten Angehörigen in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Sterbetafeln in der amtlichen Statistik wurden bis 1999/2001 im Alter von 90 Jahren geschlossen. Ab 2000/2002 wird das Alter bis 100 Jahre nachgewiesen. Dabei werden die Sterbewahrscheinlichkeiten des höheren Alters in einer Kombination von Methoden (Extinct Generations und nichtlineare Regression) plausibilisiert und korrigiert (StBA 2009d).

7.2 Zähler und Nenner bei der Berechnung von Pflegequoten Der Bezug der Pflegebedürftigen laut Pflegestatistik auf die Bevölkerung in Deutschland ist das übliche Verfahren zur Gewinnung von Pflegequoten (AOLG 2003, Pinheiro/Krämer 2009). Auch Scholz/Schulz 2008, Scholz/Schulz 2010 beziehen Pflegebedürftige auf die Bevölkerung in Deutschland, obgleich auf die korrigierte Bevölkerung aus der HMD.

Mit dem Bevölkerungsbezug wird unterstellt, dass die gesamte Bevölkerung privat oder sozial pflegeversichert ist. Diese Annahme ist eine praktische Lösung, aber sie bleibt zu hinterfragen. Wenn man die Versicherten der sozialen und privaten Pflegeversicherungen addiert (siehe Kapitel 5.4, Tabelle 9), dann ergibt sich eine Anzahl von nur 79,7 Millionen Versicherten22. Die durchschnittliche Bevölkerung 2007 laut Fortschreibung zählt aber 82,3 Millionen Menschen. Somit klafft zwischen Bevölkerungsfortschreibung und SPV-/PV-Versicherten eine Differenz von 2,6 Millionen (2007), also mehr als 3% der nominellen Bevölkerung. Diese Lücke ist wahrscheinlich zum größeren Teil auf die Fehler der Bevölkerungsfortschreibung zurückzuführen, und zum kleineren Teil auf Nichtversicherte.

Die Alternative besteht darin, die Pflegebedürftigen auf die Versicherten zu beziehen. Im Bereich der SPV ist dies mit veröffentlichten Daten möglich. Für die Pflegequoten im Bereich der SPV bilden die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung einen geeigneten Nenner: „Es gilt der Grundsatz: Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, gehört auch der sozialen Pflegeversicherung an.



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