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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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(Die Darstellung hier folgt Barendregt 2003.) DALYs entstanden im Zuge der Studie Global Burden of Disease von 1990. 1993 wurden sie im Bericht der Weltbank erstmals veröffentlicht. Murray/Lopez rechneten 1997 die Ergebnisse in DALE um. DALY und DALE erheben den Anspruch, möglichst die gesamte Krankheitslast einer Region zu erfassen. Betrachtet werden daher möglichst alle relevanten Krankheiten. Die Anforderungen an die krankheitsspezifischen epidemiologischen Daten sind so umfassend, dass sie sich in der Praxis nur schwer erfüllen lassen. Fehlende Daten werden teilweise durch Expertenmeinungen ersetzt. Wie bei HALE wird die ereignisanalytische Verfahrensweise mit Mehrzustandstafeln angestrebt, aber grundsätzlich ist auch die Sullivan-Methode einsetzbar. Wie bei HALE wird je nach dem Schweregrad des Zustandes ein stetiges Gewicht zugewiesen. Diese Gewichte werden mit besonderen Verfahren wie person trade-off, time trade-off, standard gamble und visueller Analogskala generiert. Es gibt (ältere) Varianten von DALY, die zusätzlich eine Altersgewichtung mitführen (der Tod wird danach gewichtet, ob er einen jungen oder älteren Menschen trifft) und Gesundheitsprobleme in Abhängigkeit vom Zeithorizont bewerten (discounting). Diese zusätzlichen Feinheiten haben sich nicht durchgesetzt.

Ähnlich wie HALE bietet DALE keinen Weg zur Bearbeitung von Pflegebedürftigkeit:

DALE ist als umfassendes Maß konzipiert, wogegen Pflegebedürftigkeit nur einen Ausschnitt aus allen denkbaren Behinderungen darstellt.

Es gibt also für die vorliegenden Daten keine Alternative zu DFLE nach Sullivan.

Die Nachteile, die das dichotome Kriterium mit sich bringt, lassen sich jedoch weitgehend durch die Auswertung der Pflegestufen ausgleichen (siehe Kapitel 8.2 und 8.6).

6.3 Aus der pflegebedürftigkeitsfreien Lebenserwartung abgeleitete Kennziffern: DFLE/LE-Quotient, LE-DFLE-Differenz Die beiden Kennziffern DFLE/LE-Quotient und LE-DFLE-Differenz sind entscheidend für die in dieser Arbeit beabsichtigte Prüfung der Konzepte Kompression oder Expansion von Morbidität.

Der DFLE/LE-Quotient ist der Anteil der gesunden an der gesamten Lebenserwartung. Er lässt sich in Prozent ausdrücken und kann im Zeitverlauf über „relative Kompression“ Auskunft geben.

Die LE-DFLE-Differenz kann als absolute Zeitdauer (in Jahren) in Pflege interpretiert werden. Dieser Betrag wird herangezogen, um im Zeitverlauf „absolute Kompression“ zu prüfen. Er ist darüber hinaus in Deutschland als Planungsgröße interessant: Die amtliche Pflegestatistik hält keine Daten zur Verweildauer in Pflege vor. Die LE-DFLE-Differenz ergibt eine Schätzung für die Pflegedauer, allerdings als mittlerer Wert für die Bevölkerung insgesamt, nicht als Schätzung der Pflegedauer bei tatsächlich Betroffenen.

6.4 Operationalisierung von Kompression und Expansion Da diese Arbeit sich das Ziel gestellt hat, die Thesen von Kompression, Expansion und Gleichgewicht empirisch zu prüfen, muss eine transparente Klassifikation, ein Beurteilungsschema angewendet werden. Es gibt in der Forschung ein uneinheitliches Begriffsverständnis von Kompression, das sich teilweise daraus erklärt, dass Fries 1980 ursprünglich von stagnierender Lebenserwartung ausging. „ … initially the compression of morbidity hypothesis was defined under the assumption of fixed length of human life (Fries 1980). It is only under this condition that an increase in the life expectancy in good health state automatically implies a decrease in expected life years in ill health” (van Oyen et al. 2008:140). Man kann hinzufügen, dass unter der Voraussetzung konstanter Lebenserwartung nicht nur steigende DFLE, sondern auch sinkende Prävalenzen und sinkende Inzidenzen als Belege für Kompression erscheinen. Wegen der veränderlichen Lebenserwartung ist das nicht hinreichend.

Missverständnisse können nur vermieden werden, wenn man sich über die Operationalisierung von Kompression und Expansion explizit verständigt. Im Rahmen der REVES-Forschungen entstanden zwei Klassifikationen15. Die eine Klassifikation stammt von Robine/Mathers 1993, siehe Tabelle 16 und Abbildung 17.

Tabelle 16: Klassifikation nach Robine/Mathers 1993

–  –  –

Nach Robine/Mathers lässt sich jede Situation wachsender oder konstanter Lebenserwartung als genau einer von vier Zuständen klassifizieren, die sich also wechselseitig ausschließen: absolute Kompression, relative Kompression, relative Expansion oder absolute Expansion.

Nusselder merkt an, dass die Klassifikation von Robine/Mathers in manchen Situationen sinkender LE nicht anwendbar ist. Sowohl DFLE als auch LE-DFLE können dann sinken. Man würde vor dem Widerspruch stehen, die Situation gleichzeitig als absolute Expansion und als absolute Kompression zu klassifizieren.

Die Klassifikationen lassen sich auf DFLE nach Sullivan anwenden, jedoch analog auch auf die anderen Konzepte wie Mehrzustandstafeln und HALE/DALE.

Abbildung 17: Klassifikationsschema nach Robine/Mathers 1993

–  –  –

Quelle: schematische Darstellung nach Robine/Mathers 1993:277 Nusselder legt daher eine Klassifikation vor (Tabelle 17), die auch eine mögliche Situation sinkender LE beschreiben kann. Ihr Schema ist quasi symmetrisch. Jede Situation wird durch Nusselders Klassifikation zweifach charakterisiert, als eine Kombination eines absoluten und eines relativen Trends. Sinkt die Differenz, dann herrscht absolute Kompression. Steigt die Differenz, dann herrscht absolute Expansion. Steigt der Quotient DFLE/LE, dann herrscht relative Kompression. Sinkt der Quotient, so herrscht relative Expansion.





Tabelle 17: Klassifikation von Nusselder

–  –  –

Bemerkenswert an Nusselders Klassifikation ist, dass DFLE als eigenständiges Outcome ausgeblendet wird. Auf diese Weise kann theoretisch eine Situation mit sinkender Lebenserwartung und sinkender behinderungsfreier Lebenserwartung ggf. als Kompression bewertet werden - eine Situation, die dem gesunden Menschenverstand nach nicht wünschenswert ist. Damit wird Kompression in Nusselders Forschungspraxis zu einer rein deskriptiven Kategorie und steht nicht mehr synonym für eine günstige Entwicklung (siehe Kapitel 2.4). „A compression of morbidity without an increase in life expectancy should not necessarily be considered a favourable development“ (Nusselder 2003:40).

Die beiden Klassifikationen sind Grundlage der Hypothesenprüfung in der vorliegenden Arbeit (Kapitel 8.5 und 8.6).

6.5 Wie geeignet sind die pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung und abgeleitete Kennziffern als summary measures of population health?

Wie ist es um die Gesundheit einer Bevölkerung bestellt – das ist eine typische und wesentliche Frage für Public Health. Es gibt einen Bedarf an hoch verdichteter, leicht interpretierbarer Information. Es sind Kennwerte zur Gesundheit der Bevölkerung gefragt, die sich über Zeiten, Regionen und Bevölkerungsgruppen vergleichen lassen.

Lange Zeit waren Mortalitätsmaße, insbesondere die Lebenserwartung und die Säuglingssterblichkeit, die gewichtigen internationalen Kenngrößen, die über Gesundheit, Lebensstandard und Entwicklungsstand eines Landes Auskunft gaben.

Heute hat die Mortalität in entwickelten Ländern einen niedrigen Stand erreicht. Vorzeitige Sterbefälle (definiert als Sterbefälle der unter 65-Jährigen) lassen sich nur noch geringfügig zurückdrängen. Mortalitätsrückgänge ereignen sich hauptsächlich in den höheren Altersgruppen, die aber für alterstypische Krankheiten weiter exponiert bleiben. Die Abwesenheit von Tod ist nicht automatisch ein gesunder Zustand.

Steigende Lebenserwartung wird teilweise zwiespältig betrachtet. Die Befürchtungen kreisen insbesondere um die Lebensqualität hochbetagter Menschen und um demenzielle Erkrankungen. „Wir können heute dem Leben Jahre hinzufügen, aber was wir noch nicht richtig können, ist, den Jahren Leben hinzufügen. Der Umgang mit der Hochaltrigkeit ist das ungelöste Problem der Zukunft. Dem muss man ins Auge schauen. Und das tun die älteren Menschen selbst viel mehr als etwa die Politiker oder auch viele Mediziner“ (Baltes 2006). „Nowadays, in low mortality countries where improvements in life expectancy are mainly caused by mortality reductions form chronic diseases at older ages, serious doubts exist as to whether longer life means better health for the surviving population” (Nusselder 2003:35).

Aufgrund dieses Zwiespaltes hält man reine Mortalitätsmaße im Hinblick auf Bevölkerungsgesundheit nicht für aussagekräftig genug. Der Trend geht zur Kombination von Mortalitäts- mit Morbiditätsinformation in einer einzigen Kennzahl. Kennzahlen dieser Art heißen summary measures of population health (SMPH). Man unterscheidet health expectancies einerseits und health gaps andererseits. DFLE nach Sullivan gehört zur ersten Gruppe. Murray/Salomon/Mathers 2000 haben für die WHO formuliert, welche Messeigenschaften SMPH besitzen sollen.

1) Sinkt eine beliebige altersspezifische Sterblichkeit, unter sonst gleichen Bedingungen, sollte das SMPH-Maß „besser“ anzeigen.

2) Steigt eine beliebige altersspezifische Prävalenz des nicht-idealen Gesundheitszustandes, unter sonst gleichen Bedingungen, sollte das SMPH-Maß „schlechter“ anzeigen.

3) Steigt eine beliebige altersspezifische Inzidenz des nicht-idealen Gesundheitszustandes, unter sonst gleichen Bedingungen, sollte das SMPH-Maß „schlechter“ anzeigen.

4) Steigt eine beliebige altersspezifische Genesungsrate (remission), unter sonst gleichen Bedingungen, sollte das SMPH-Maß „besser“ anzeigen.

5) Bei (gradueller) Verschlechterung des Zustandes eines einzelnen Individuums, unter sonst gleichen Bedingungen, sollte das SMPH-Maß „schlechter“ anzeigen.

Wendet man diese Kriterien auf DFLE nach Sullivan an, dann fällt die Bilanz kritisch aus (Mathers 2002:195). DFLE nach Sullivan, dieses vielfach verwendete Maß, besitzt einige der oben genannten (erwünschten oder notwendigen) Eigenschaften

nicht. Der Reihe nach:

1) DFLE wächst mit der Lebenserwartung unter sonst gleichen Bedingungen (konstante Prävalenz) und erfüllt somit das Kriterium 1.

2) DFLE sinkt mit steigender Prävalenz, wenn die Lebenserwartung konstant bleibt, und erfüllt somit das Kriterium 2.

3) DFLE reagiert nicht auf Inzidenzveränderungen. Das Kriterium 3 ist nicht erfüllt.

4) DFLE reagiert nicht auf Genesungen. Das Kriterium 4 ist nicht erfüllt.

5) DFLE reagiert nicht auf unterschwellige Zustandsveränderungen, da die Zustandsdefinition dichotom ist. Kriterium 5 ist nicht erfüllt.

Die fünf genannten Kriterien (Murray/Salomon/Mathers 2000) formulieren ein Ideal, das schwer zu erfüllen – und mit Daten zu füllen – ist. Maßzahlen vom HALE-Typ, insbesondere die aus Mehrzustandstafeln gewonnenen, kommen dem Ideal nahe, können aber nur selten verwirklicht werden. Manche der hier aufscheinenden Mängel von DFLE wiegen in der Praxis möglicherweise nicht so schwer, denn Prävalenz, Inzidenz und Genesung entwickeln sich nicht isoliert voneinander. Das Kriterium 3, so kann man argumentieren, ist im konkreten Fall nicht so gravierend, denn aufgrund der hohen Letalität schlägt sich sinkende Inzidenz von Pflegebedürftigkeit vergleichsweise schnell in sinkender Prävalenz nieder (vgl. dazu die Angaben zur Letalität durch Borchert in Kapitel 3.5). Das Kriterium 4 ist im Fall von Pflegebedürftigkeit von geringem Gewicht – Genesungen sind selten. Die Anforderung des Kriteriums 5 wird durch die zusätzliche Untersuchung der Pflegestufen zumindest teilweise ausgeglichen.

Die hohen Anforderungen zu kennen schärft das Problembewusstsein. Da die Ableitungen aus DFLE eine so herausgehobene Rolle in der Debatte um Kompression spielen, liegt die Frage nahe, wie es um ihre Messeigenschaften bestellt ist. So selbstverständlich, wie der DFLE/LE-Quotient und die LE-DFLE-Differenz verwendet werden, liegt die Frage nahe, ob sie wenigstens die Messeigenschaften von DFLE erreichen und nicht etwa weitere Einbußen mit sich bringen.

Zunächst ergibt sich aus inhaltlichen Gründen, dass der DFLE/LE-Quotient und die LE-DFLE-Differenz in den Kriterien 3, 4 und 5 alle Mängel von DFLE aufweisen, d.h. sie reagieren nicht (hinreichend) auf Veränderungen in Inzidenz, Genesung und Schweregrad.



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