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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Das Jahr 2005 war indessen das letzte Jahr von negativen Einnahmen-AusgabenBilanzen in Folge. Die Jahre 2006, 2008 und 2009 wiesen Überschüsse der Einnahmen auf. Dies belegen Statistiken zur Finanzentwicklung der SPV, wie sie regelmäßig durch das BMG berichtet werden, siehe Abbildung 8. In einer Pressemitteilung vom 9.4.2010 heißt es: „Die soziale Pflegeversicherung hat das Jahr 2009 … mit einem Überschuss von 1 Mrd. Euro abgeschlossen. … Dies geht besonders auf eine angesichts der Wirtschaftskrise gute Einnahmeentwicklung zurück. Bereinigt um die Beitragssatzanhebung Mitte 2008 ergibt sich im Jahr 2009 ein Anstieg der Einnahmen um 1,5 Prozent gegenüber dem Vorjahr“ (BMG 2010).

Ganz unabhängig von dieser Debatte ist die Inanspruchnahme ein bemerkenswert zwiespältiger Aspekt sozialer Sicherung. Das lässt sich nicht nur an der Pflegeversicherung studieren, sondern z.B. auch am Arbeitslosengeld II („Hartz IV“). Zunächst ist die Inanspruchnahme (positiv) der Nachweis für die Nachfrage nach dieser Leistung, für ihre Akzeptanz bei den Nehmern, für die Tauglichkeit des Verfahrens und die Funktionsfähigkeit des Gebers. Es gibt eine Anlaufphase, in der auf Seiten des Gebers typischerweise lange Bearbeitungszeiten, mangelnde Standardisierung und Bearbeitungsfehler auftreten. Auf Seiten des Nehmers mangelt es an Erfahrung mit der eigenen Anspruchsberechtigung und mit der Beantragung. Oft schon während der Anlaufphase beginnt die Zeit kritischer Beobachtung der Inanspruchnahme durch die Politik. Das Finanzierungsmodell wird hinterfragt. Möglichkeiten, das Leistungssystem zu ökonomisieren, werden zum Thema. Sehr wahrscheinlich sind Strategien der Abmagerung, z.B. durch mangelnde Kaufkraftanpassung. Dies war auch bei der Pflegeversicherung gegeben. Zum 1.7.2008 wurden die Leistungen nach 13 Jahren erstmals erhöht. Weitere Abmagerungsstrategien, wie Verschärfung der Zugangskriterien (analog zum Rentenbezug) und Streichung einzelner Leistungen sind zumindest denkbar.

Im ungünstigen Fall könnte der Pflegeversicherung Folgendes drohen: ein Klima des allgemeinen Misstrauens, in dem Selbstverschulden, Fehlanreize, Zweckentfremdung und Leistungsmissbrauch in den Vordergrund rücken. Die Pflicht, gesund zu sein und zu bleiben, „anderen nicht zur Last zu fallen“ und schließlich gesund zu sterben könnte durchaus zum Thema einer nachwuchsarmen Gesellschaft werden.

Exkurs: Jane Austen, Expertin für soziale Sicherung, 1811 Sie beschreibt in „Sense and Sensibility“ die Überlegungen eines Ehepaares, bedürftige Verwandte zu unterstützen. Die Überlegungen beginnen bei einer großen Einmalzahlung, gehen dann über zu einer jährlichen Leibrente, dann zu gelegentlichen kleinen Beträgen, dann zu Naturalien und enden schließlich bei Null.

„ … People always live for ever when there is any annuity to be paid them … An annuity is a very serious business; it comes over and over every year, and there is no getting rid of it” ([1811] 1994:8).

“… Whatever I may give them occasionally will be of far greater assistance than a yearly allowance, because they would only enlarge their style of living if they felt sure of a larger income …” (ebd.:9).

“Indeed, to say the truth, I am convinced within myself, that your father had no idea of your giving them any money at all. The assistance he thought of, I dare say, was only such as might be reasonably expected of you; for instance, such as looking out for a comfortable small house for them … They will live so cheap! … They will have no carriage, no horses, and hardly any servants; they will keep no company, and can have no expenses of any kind! Only conceive how comfortable they will be! … They will be much more able to give you something“ (ebd.:10).

5.3 Meilensteine der Pflegeversicherung Entsprechend den Zielen dieser Arbeit wird die Betrachtung der Meilensteine bewusst eng gehalten. Entscheidend für das Messkonzept ist hier die Frage, in welchen Phasen eine Konstanz der Kriterien bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit angenommen werden kann, also stabile gesetzliche und institutionelle Rahmenbedingungen.

Die Beitragspflicht nach dem Sozialgesetzbuch XI setzte mit dem 1.1.1995 ein, um einen Vorlauf der Einnahmen vor den Ausgaben zu schaffen. Vom 1.4.1995 an wurden Leistungen zur häuslichen Pflege gewährt. Vom 1.7.1996 an wurden auch Leistungen zur stationären Pflege gewährt.

Der erste Bericht zur Entwicklung der Pflegeversicherung von 1997 benannte regionale Differenzen in den Begutachtungsergebnissen, die durch demografische und epidemiologische Unterschiede nicht zu erklären waren, die also teilweise im Verfahren liegen mussten. Daher erfolgten von Oktober 1996 an Überarbeitungen des Verfahrens, die das Ziel einer bundesweit einheitlichen Begutachtung bekräftigten (BMAS 1997:24).

Am 01.06.1997 wurden die bis dahin gültigen Begutachtungsverfahren für die ambulante und stationäre Pflege abgelöst durch Begutachtungsrichtlinien. Mit den Begutachtungsrichtlinien wurde der (fiktive) Zeitbedarf eines pflegenden Laien mittleren Alters unter definierten Bedingungen zur Bemessungsgrundlage für den Schweregrad der Pflegebedürftigkeit, während zuvor stets die konkrete Pflegeperson betrachtet worden war. Gleichzeitig traten Qualitätssicherungsmaßnahmen in Kraft wie MDK-interne Überprüfungen einer Stichprobe der Gutachten sowie MDKübergreifende Überprüfungen und Fortbildungen. Diese Maßnahmen wurden in den





Folgejahren ausgebaut und weiterentwickelt, so dass die im Abstand von 3 bis 4 Jahren erscheinenden Berichte des Bundesministeriums jeweils von einer Qualitätsverbesserung im Begutachtungsverfahren sprachen. Für das Messkonzept der hier vorgelegten Arbeit ist dieser Hinweis auf Qualitätsverbesserungen wichtig, denn er impliziert Qualitätsveränderungen, mithin eine Unsicherheit, die bei der epidemiologischen Interpretation von Pflegebedürftigkeit stört. Zweifel an der Reliabilität der Messung können im Rahmen der vorgelegten Arbeit nicht völlig ausgeräumt werden, allenfalls relativiert:

 Von einer hohen Akzeptanz bei den Betroffenen ist auszugehen, was bei anderen Hilfesystemen durchaus nicht der Fall ist – siehe die Überlastung der Sozialgerichte mit Fällen zum Sozialgesetzbuch II („Hartz IV“).

 Selbst Widersprüche gegen die Entscheidungen des Medizinischen Dienstes sind nicht in jedem Fall gleichbedeutend mit Klagen, sondern häufig Folge eines veränderten Hilfebedarfes („verkappte Folgebegutachtungen“).

 Schließlich haben auch kritische Stimmen wie die Forschergruppe um Schaeffer/Wingenfeld (IPW) weniger die Güte des Verfahrens als vielmehr den zugrunde liegenden Pflegebedürftigkeitsbegriff im Visier.

Ab 01.01.2002 wurden nach dem Pflegeleistungsergänzungsgesetz zusätzliche Leistungen bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, z.B. bei Demenz, eingeführt.

Entscheidend war aber weiterhin die somatische Definition von Pflegebedürftigkeit.

Nur wenn eine Pflegestufe nach der üblichen Definition vorlag, konnten auch zusätzliche Leistungen wegen eingeschränkter Alltagskompetenz gewährt werden.

Mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz vom 28.5.2008 wurde zum 1.7.2008 die Pflegestufe 0 definiert. Sie ermöglicht einem neuen Kreis von Bedürftigen den Leistungsbezug: Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, die noch nicht die (somatischen) Kriterien der Pflegestufe I erfüllen. Der Zeitraum ab 2008 ist für die Zeitreihe dieser Arbeit (1999-2007) nicht mehr von Belang.

Aus den genannten Daten wird deutlich, dass das Verfahren Mitte 1996 und im ersten Halbjahr 1997 größere Wandlungen mit Folgen für den Empfängerkreis erfuhr.

Die Einführung von Leistungen wegen eingeschränkter Alltagskompetenz im Jahr 2002 hingegen stört die Zeitreihe nicht, weil damit zwar der Leistungsumfang, nicht aber der Empfängerkreis ausgeweitet wurde. Erst seit Mitte 1997 gelten also Kriterien, die bis zum Ende der Zeitreihe (2007), womöglich darüber hinaus, in Kraft sind.

Wenn man Vorlaufzeiten bis zur Etablierung eines neuen Kriteriums und bis zum Aufbau des zugehörigen Empfängerbestandes mit bedenkt, so ist der frühestmögliche Beginn einer DFLE-Zeitreihe etwa 1998 anzusetzen.

5.4 Basiszahlen zur Entwicklung der Pflegeversicherung Im Folgenden wird die Entwicklung der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) anhand einiger Daten in Zeitreihenform beschrieben. Auch diese Darstellung dient in erster Linie zur Abklärung, ob das Jahr 1999, der Beginn der amtlichen Pflegestatistik, einen geeigneten Startpunkt für die DFLE-Messreihe bietet. Die Soziale Pflegeversicherung erfasst mit mehr als 70 Millionen Versicherten den größten Teil der Bevölkerung, annähernd deckungsgleich den Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

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Die Hauptdatenquelle für den empirischen Teil der Arbeit ist allerdings die amtliche Pflegestatistik. Diese Datenquelle führt die Private und die Soziale Pflegeversicherung zusammen. Der Unterschied zwischen amtlicher Pflegestatistik und den SPVDaten wird in Kapitel 7.1 noch einmal aufgegriffen.

1995 wurden 2,1 Millionen Anträge an die Soziale Pflegeversicherung gestellt.

Diese hohe Zahl an Anträgen ging in den folgenden Jahren bis auf das Niveau von rund 800.000 jährlich zurück (2007: 900.000).

Abbildung 9: Im Jahr gestellte Anträge

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2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 Quelle: Antragsstatistik 2010 1995 gab es ein Allzeithoch von über 1,6 Millionen Erstbegutachtungen. 1996 wurden noch rund 1,4 Millionen Erstbegutachtungen durchgeführt, 1997 noch rund

900.000. Der Rückgang der Erstbegutachtungen setzte sich, immer schwächer werdend, bis 2002 fort. Ab 1999 kann man von einer (einstweiligen) Konsolidierung sprechen. Die Zahl der jährlichen Erstbegutachtungen liegt seitdem unter 700.000.

Das stützt die Vermutung, dass etwa 1999 der Bestand der Leistungsempfänger voll entfaltet war, d.h. die Inanspruchnahme und das Verfahren in vollem Gange waren.

Abbildung 10: Erstbegutachtungen

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1.800.000 1.600.000 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 Quelle: Begutachtungsstatistik 2010 Die Abbildung 11 zeigt die Zugänge pro Jahr. Es handelt sich m.a.W. um Erstbegutachtungen mit positivem Ausgang.

Abbildung 11: Zugänge durch Erstbegutachtung, Pflegestufen I - III

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Quelle: Begutachtungsstatistik 2010 Aus den Zugängen und Beständen an Leistungsempfängern in der SPV kann man die Abgänge errechnen.

Abbildung 12: Bestand, Zugänge und Abgänge von Leistungsempfängern in der SPV

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2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000

-500.000

-1.000.000 Quelle: Begutachtungsstatistik 2010 und Leistungsempfänger 2010; eigene Berechnung

Nach Abbildung 12 haben sich seit 1999 annähernd stabile Verhältnisse eingestellt:

Jährlich ereignen sich Zugänge in die Pflege im Umfang von durchschnittlich 25% des mittleren Bestandes7 sowie Abgänge im Umfang von 24% des mittleren Bestandes. Der Bestand wächst somit jährlich ein Stück. Auf Grundlage der Arbeiten von Borchert und Rothgang (z.B. Borchert 2005) kann man sagen, dass die Abgänge aus der Pflegeversicherung überwiegend Todesfälle sind. Genesungen bzw. Rückstufungen sind weitaus seltener (siehe Kapitel 3.5).

Die Ablehnungsquote könnte, falls sie schwankt oder Einschnitte aufweist, Hinweise auf „Strukturbrüche“ geben; Wechsel in Verfahrensfragen, in Rechtsprechung, Unsicherheiten auf Seiten der Geber und Nehmer usw. Eine steigende Ablehnungsquote könnte auf eine Verschärfung der Zugangsregeln hindeuten. Tatsächlich aber erkennt man in der folgenden Abbildung kleine „Störungen“ lediglich in der Anfangsphase der Pflegeversicherung; ab 1998 veränderte sich die Ablehnungsquote nur noch wenig. Sie variierte im gesamten Zeitraum nur zwischen 26,5% (1996) und 30,1% (2001).

Abbildung 13: Ablehnungsquote bei Erstbegutachtungen

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