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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Bei einer offiziellen Bevölkerungszahl von 82,263 Millionen ergibt das eine Versichertenquote von 97%, faktisch aber mehr, denn die amtliche Bevölkerungsstatistik überschätzt die Bevölkerungszahl (Quelle: www.gbe-bund.de, eigene Berechnung).

Abbildung 6: Ausgaben für die Hilfe zur Pflege

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6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 Quelle: Statistik der Ausgaben und Einnahmen der Sozialhilfe 1997-2008 Die Pflegeversicherung stellte ab 1.4.1995 zunächst nur den Pflegebedürftigen, die zu Hause bzw. durch ambulante Dienste gepflegt wurden, ein Budget zur Verfügung, das die eigenen Ressourcen aufstockte. Zum 1.7.1996 wurden die Leistungen auf die stationär Gepflegten ausgeweitet.

Durch das Pflegeversicherungsgesetz konnte die soziale Problemlage der Pflegebedürftigkeit aus der bis dahin geltenden Zuständigkeit des Einzelnen, seiner Angehörigen und der steuerfinanzierten Sozialhilfe herausgelöst werden. Die Pflegeversicherung entlastet damit einerseits diejenigen Pflegebedürftigen, die über eigene Ressourcen verfügen und diese nun besser schonen (langsamer aufzehren) als zuvor. Andererseits entlastet sie die Sozialhilfe, und zwar wesentlich. Die Bruttoausgaben der Hilfe zur Pflege betrugen 1995 noch rund 9 Milliarden Euro. Sie fielen 1997 markant und betragen seitdem nur noch 3 Milliarden Euro im Jahr (siehe Abbildung).

Wenn man (siehe im Folgenden) die finanziellen Schwierigkeiten der Pflegeversicherung diskutiert, sollte dies präsent bleiben: Die Pflegeversicherung entlastet den Sozialstaat von steuerfinanzierten Leistungen.

Die Pflegeversicherung hat also einem zweifachen Missstand abgeholfen. Es ist zu mutmaßen, dass sich für einkommensarme Personen weniger eine finanzielle Verbesserung ergibt als vielmehr ein Wechsel des zuständigen Leistungserbringers und ein erleichterter Zugangsweg. Wenn die Ansprüche leichter als früher geltend gemacht werden, könnten ungedeckte Bedarfe geringer und die soziale Lage besser geworden sein. Begüterte Schichten haben einen klar erkennbaren finanziellen Nutzen: Sie können im Pflegefall nun besser als zuvor ihr Vermögen schützen („Erbenversicherung“).

Ob die Entlastung der Sozialhilfe von der Hilfe zur Pflege von Dauer sein wird, hängt einerseits von der Einkommens- und Vermögensentwicklung älterer Menschen ab, andererseits auch von der Leistungshöhe der Pflegeversicherung und natürlich von den Heimkosten. Den steigenden Heimkosten steht auf absehbare Zeit kein adäquater Teuerungsausgleich auf Seiten der Pflegeversicherung gegenüber, so dass der Hilfebedarf wieder wachsen könnte. So gibt es nach einem Tiefstand 1998 erneut steigende Zahlen von Empfängern von Hilfe zur Pflege in Einrichtungen (siehe Abbildung 7).

Abbildung 7: Hilfe zur Pflege innerhalb und außerhalb von Einrichtungen

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250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 Quelle: BMG 2008a:53 (Anmerkung: Echte Quoten – wie viel Prozent der Pflegebedürftigen sind Empfänger von Hilfe zur Pflege – wären wünschenswert, lassen sich aber aus den vorliegenden Pflegebedürftigen- und Empfängerzahlen nicht ableiten. Auch Menschen ohne anerkannte Pflegestufe können Hilfe zur Pflege erhalten.) Mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz wurden zum 1.7.2008 nach 13 Jahren erstmalig verschiedene Leistungen angehoben, und zwar  die Leistungen zur ambulanten Pflege deutlich  das (vergleichsweise niedrige) Pflegegeld eher symbolisch um 10 Euro auf jeder Pflegestufe  jedoch überhaupt nicht die Leistungen der vollstationären Pflege in den Pflegestufen I und II.

Die letztgenannten wurden vielmehr eingefroren, sogar bis zum Jahr 2012 (siehe Tabelle 8). Eine Anpassung gerade der Leistungen für die stationäre Pflege an die Inflation findet also nicht statt. Man erkennt den politischen Willen, die Heimpflege für Pflegebedürftige der Stufe III sowie für Härtefälle zu „reservieren“ und diese teuerste Art der Pflege nicht unnötig „attraktiv“ zu machen. Das mag funktionieren für begüterte Schichten, die interessiert sind, Einkommen und Vermögen zu schonen. Für einkommensarme und vermögenslose Pflegebedürftige ist dieser Steuerungsversuch voraussichtlich wirkungslos, denn ihre Heimpflege wird durch das Sozialamt kofinanziert. Ein wirksameres Instrument für den Verbleib von Einkommensarmen in der häuslichen Pflege wäre vielleicht die spürbare Erhöhung des Pflegegeldes, aber diese scheint politisch nicht gewollt. Schneekloth berichtet von der vorherrschenden Befürchtung, Pflegegeld würde im Haushalt versickern ([mündlich], siehe auch Schneekloth 2009). Das erinnert an eine ähnliche Diskussion zum „Missbrauch“ von Kindergeld.

Tabelle 8: Höhe der Leistungen pro Person nach Leistungsart und Pflegestufe, in Euro pro Monat

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5.2 Das Ringen um die Finanzierung Soziale Sicherung – soziale Gerechtigkeit - in Deutschland wird durch einen Dualismus aus Versicherungs- und Solidarprinzip hergestellt (Motel-Klingebiel/TeschRömer 2004). Diese beiden Prinzipien stehen in einem latenten Spannungsverhältnis zueinander. Das Versicherungsprinzip ist das Prinzip der Beitragsäquivalenz: Wer mehr einzahlt, erhält höhere Leistungen, wie in der Arbeitslosen- und Rentenversicherung. Das Solidarprinzip dagegen verlangt „eine Umverteilung zwischen gesellschaftlichen Gruppen, etwa von den gesellschaftlich Stärkeren zu den gesellschaftlich Schwächeren.“(Motel-Klingebiel/Tesch-Römer 2004:12).





Die Soziale Pflegeversicherung folgt dem Solidarprinzip. Die Beitragshöhe richtet sich nach dem Einkommen; die Leistungshöhe aber ist standardisiert und hängt nicht von der Höhe der eingezahlten Beiträge ab. Wie in der gesetzlichen Krankenversicherung gilt eine beitragsfreie Familien- bzw. Mitversicherung von Ehepartnern ohne Einkommen und von Kindern.

Die Mitglieder der Sozialen Pflegeversicherung decken mit ihren Beiträgen die Leistungen der aktuell Pflegebedürftigen. Dieses Umlageverfahren baut darauf, dass stets genügend und genügend einkommensstarke Beitragszahler vorhanden sind, die für die aktuell Leistungsberechtigten aufkommen. Durch Nachwuchsmangel und steigende Lebenserwartung geraten Finanzierungsmodelle, die dem Umlageverfahren folgen, unter Druck, was Leistungskürzungen und/oder Beitragssteigerungen nach sich zieht. Dies ist ein Haupteinwand gegen das Umlageverfahren. Die demografische Alterung wird jedoch leicht zum Vorwand. Bedeutsam für die Funktionsfähigkeit der Umlage sind auch das Ausmaß sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung und die Lohnhöhe.

Das Finanzierungsmodell und die (voraussichtliche) Inanspruchnahme des neuen Sicherungssystems, mit ihren Folgen für Einnahmen- und Ausgabenseite, waren wesentliche Planungsgrößen vor Einführung der Pflegeversicherung. Um eine Abschätzung der Pflegebedürftigkeit zu gewinnen, wurde im Vorfeld der Einführung eine Repräsentativerhebung („Möglichkeiten und Grenzen selbständiger Lebensführung“, MuG I) durch TNS Infratest durchgeführt. Dabei wurden 1,1 Millionen Pflegebedürftige und weitere 2,1 Millionen sonstige Hilfebedürftige ermittelt (Schneekloth/Wahl 2005:61). Die Erwartung von 1,1 Millionen Pflegebedürftigen lag niedriger, als die Pflegeversicherung später tatsächlich zu tragen hatte, was z.B. Dinkel 2005 sowie Dinkel/Kohls 2005 sehr hervorheben. Ursachen der Abweichung können sowohl im Kriterium oder Pflegebedürftigkeitsbegriff liegen als auch in der Stichprobenziehung und Hochrechnung. Nach Auffassung von Dinkel bzw. Dinkel/Kohls 2005 ist es auch möglich, dass sich seit 1991 tatsächlich die Prävalenz erhöht.

Die Inanspruchnahme wuchs in den Anfangsjahren – im Zuge der Einführung unvermeidlich – stark an. Gleichzeitig entwickelten sich die Einnahmen, die von sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung und Lohnentwicklung abhängen, ungünstiger als erwartet. Die Soziale Pflegeversicherung wies entsprechend von 1999 bis 2005 durchgehend ein Defizit im Saldo der Einnahmen und Ausgaben auf; die Zahlungsfähigkeit war dennoch gegeben.

Abbildung 8: Finanzsituation der Sozialen Pflegeversicherung

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4.000 3.000 2.000 1.000

-1.000 Quelle: Rothgang 2006, Finanzentwicklung der sozialen Pflegeversicherung 2010 Wenige Jahre nach Einführung des Systems wurde bereits die Frage einer Finanzreform gestellt und mit hoher Dringlichkeit behandelt. So gab es z.B. Überlegungen, von der Umlagefinanzierung zur Kapitaldeckung überzugehen. Dinkel schrieb, ausgehend von der Entwicklung 1996-2002: „Der notwendige Beitragssatz zur Finanzierung der Pflegeversicherung wird sich vervielfachen. Da die Pflegeversicherung noch am Anfang ihrer Entwicklung steht, erscheint ein grundsätzlicher Systemwechsel hin zu einer privaten Versicherung des Pflegerisikos noch möglich“ (Dinkel 2005:532).

„Der entscheidende Unterschied zur umlagefinanzierten gesetzlichen Versicherung wäre dabei, dass in einer Privatversicherung am Tag des Vertragsbeginns die Gesamtheit der zukünftigen Beiträge und Leistungen bereits kalkuliert werden muss … Eine Konsequenz der privaten Organisation dieser Versicherung wären somit u.a.

von Anbeginn an deutlich höhere Beiträge“ (Dinkel/Kohls 2005:21). Für viele Forscher scheint der Reformbedarf der SPV auf der Hand zu liegen: Die demografische Alterung ist im Gang, die Einnahmen sind chronisch schwach, und die Pflege wird teurer bzw. die teuren Leistungsarten werden tendenziell stärker in Anspruch genommen. „Der Reformbedarf der SPV ist augenscheinlich …“ (Greiner/Bowles 2007:338). „Eine Reform der Pflegeversicherung ist (…) dringend geboten“ (Deutsche Bank Research, 2009:1). Greiner/Bowles geben einen systematischen Überblick über eine Anzahl von alternativen Finanzierungskonzepten. Selbst die Abschaffung der SPV bzw. eine komplette Neuordnung des Leistungssystems wurden diskutiert.

Die Berichte zur Entwicklung der Pflegeversicherung des Bundesministeriums für Gesundheit 2004 und 2008, auch Rothgang 2006 betonten die moderate Ausgabenentwicklung bei schlechter Einnahmensituation. Schließlich wurde die Umlagefinanzierung beibehalten. „Die Rürup-Kommission hat sich nach Abwägung aller Vor- und Nachteile verschiedener Reformalternativen - zum Teil von erheblicher sozialfinanzund ordnungspolitischer Tragweite - im Ergebnis mehrheitlich für ein Konzept der nachhaltigen Stärkung der umlagefinanzierten sozialen Pflegeversicherung mit einem intergenerativen Ausgleich ausgesprochen.“ (BMG 2004:29). Allerdings wurden die Beiträge erhöht, von 1,0% auf 1,7% (1.7.1996) und 1,95% (1.7.2008). Kinderlose zahlen seit 1.1.2005 einen um 0,25%-Punkte erhöhten Satz. So hat sich der Beitragssatz seit der Einführung der Pflegeversicherung tatsächlich verdoppelt, und die von Dinkel 2005 vorausgesehene Vervielfachung ist im Gange.

Das Ringen um die Finanzierung ist damit voraussichtlich nicht zu Ende. „Der Sozialstaat: Mächtigster Konkurrent der Wirtschaft“, heißt es kurz und treffend bei Hans-Werner Sinn (2005:187). Man muss damit rechnen, dass die Akteure und Diskutanten von ihren spezifischen Interessenlagen geleitet werden. In diesem Zusammenhang ist es angebracht, Verflechtungen von Forschung, Politik und Versicherungswirtschaft (Lobbyismus) zu beobachten.

Man muss auch mit einem Hysteriefaktor rechnen, der auf sachliche Information nicht anspricht. Man kann die Angst vor dem demografischen Wandel schüren und damit Vorwände schaffen, politische und wirtschaftliche Interessen durchzusetzen.

Die Argumente Kapitaldeckung vs. Umlagefinanzierung liegen offen zutage. Reiners 2008 führt gegen das Kapitaldeckungsverfahren ins Feld, dass es vollkommen anfällig für Turbulenzen am Finanzmarkt ist. Die Demografietauglichkeit der Kapitaldeckung wird laut Reiners durch die These vom Asset Meltdown in Frage gestellt: Es geht dabei um das Verhältnis von Sparern zu Entsparern auf lange Sicht. Eine alternde Gesellschaft müsse im Hinblick auf Pflegebeiträge langfristig mit vielen Entsparern und wenigen Sparern rechnen. Somit sind am Kapitalmarkt angelegte Pflegebeiträge absehbaren Wertverlusten ausgesetzt. Reiners argumentiert im Sinne der aus der Volkswirtschaftslehre bekannten Mackenroth-These, dass Volkswirtschaften im Unterschied zu privaten Haushalten nicht sparen können, sondern laufende Ausgaben aus laufenden Einnahmen tätigen (Reiners 2008). Befürworter der Kapitaldeckung halten diese These jedoch für überholt in den Zeiten der Globalisierung usw.



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