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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Gleichwohl muss man sich die Frage stellen, ob die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen noch durch andere Bedingungen gesteuert wird als nur durch die Epidemiologie eingeschränkter Aktivitäten des täglichen Lebens. Es gibt verschiedene Quellen, die dies annehmen und damit die epidemiologische Aussagekraft von Pflegeleistungen bezweifeln. Ein Modell für die Beantragung von Pflegeleistungen lieferte der Spitzenverband der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDS) in seinem Pflegebericht 2001/2002 (MDS 2003): Bevor ein Mensch Leistungen beantragt, muss er sich in der Regel erst als hilfsbedürftig wahrnehmen. „Pointiert ausgedrückt, überprüft der Medizinische Dienst mittels gesetzlicher Kriterien auch den subjektiv empfundenen Tatbestand der Hilfebedürftigkeit“ (S. 40). Die subjektive Wahrnehmung wird von der sozialen Lage und wahrscheinlich vom Geschlecht mitbestimmt.

Im Pflegebericht 2003 (MDS 2005) wird die epidemiologische Interpretierbarkeit der Pflegebedürftigkeit sogar verneint. Die gutachterliche Entscheidung gibt demnach nicht Auskunft über den Gesundheitszustand der Bevölkerung, sondern über den der Antragsteller (MDS 2005:37-38). Gegen diesen Einwand kann das Messkonzept dieser Arbeit nur das (Vernunfts-) Argument aufbieten, dass die Antragstellung der gesamten Bevölkerung offen steht. Man kann zwar anstreben, soziale Phänomene im Hintergrund zu beobachten, die mutmaßlich einen Einfluss auf das Antragsverhalten ausüben, z.B. die Trends der Wohnformen und der Partnerschaften im Alter. Allerdings übersteigt das die Möglichkeiten dieser Arbeit und der hier verfügbaren Datenquellen bei weitem und dürfte hauptsächlich zu Spekulationen führen.

Der MDS nimmt weiter an, dass Alleinlebende bzw. Frauen schneller Hilfebedarf empfinden und Leistungen beantragen. Indizien hierfür sind die erhöhte Ablehnungsquote bei weiblichen Erstantragstellern einerseits und die vergleichsweise hohen Pflegestufen bei männlichen Erstantragstellern andererseits. Männer scheinen somit in schlechterer Verfassung bzw. ihrem Tod näher zu sein, wenn sie sich zum ersten Mal begutachten lassen. Hoffmann/Nachtmann zielen in dieselbe Richtung mit ihrer Vermutung, dass Alleinlebende unmittelbarer die Begutachtung beantragen als Menschen in Partnerschaften „weil sie auf weniger Kompensationsmöglichkeiten zurückgreifen“ können (Hoffmann/Nachtmann 2007:12). „Offen bleibt die Frage, ob es ein spezifisch weibliches Inanspruchnahmeverhalten bei der Beantragung einer Pflegestufe gibt. Das könnte damit in Verbindung stehen, dass Frauen häufiger gesundheitsbezogene Dienstleistungen in Anspruch nehmen als Männer“ (ebd.).

Um diesen Einwand der geschlechtertypischen Inanspruchnahme zu berücksichtigen werden die Männer und Frauen getrennt betrachtet; dies ist allgemein üblich und wird auch in dieser Arbeit befolgt.

Ein weiterer Zweifel an der epidemiologischen Interpretierbarkeit gründet auf dem Ökonomisierungszwang der sozialen Sicherungssysteme. Könnte es sein, dass die die altersstandardisierte Pflegebedürftigkeit (siehe Ergebnisse in 8.1 bis 8.3) nur deshalb zurückgeht, weil die Leistungen verknappt werden? Hackmann/Moog 2008 nehmen an, „dass sich in dem hier betrachteten Zeitraum (d.h. 1999-2006, D.P) die Einstufungspraxis des MDK deutlich verändert hat“ (S. 7). Auch Dinkel 2010 merkt an, dass (theoretisch) auf „wenig öffentlichkeitswirksame Weise … über die Verteilung der bewilligten Pflegestufen, die Ablehnungsquote und die Geschwindigkeit der Begutachtung“ auf die Prävalenz Einfluss genommen werden könnte (S. 41).

Obwohl der geäußerte Verdacht plausibel klingt, lassen sich keine empirischen Belege finden. Im fraglichen Zeitraum haben sich die Kriterien für die Bewilligung formal nicht verändert, und eine Verschärfung der Bewilligungspraxis „unter der Hand“ ist nicht belegt. Eine Verschärfung müsste sich z.B. durch eine Zunahme von Ablehnungen und Widersprüchen bemerkbar machen; eine solche Zunahme gibt es aber nicht. Auch für eine Verdrängung der hohen Pflegestufen in Richtung Pflegestufe I, wie man sie argwöhnen könnte, gibt es keinen Beleg. Die erhöhte Prävalenz der Pflegestufe I wird vom MDS 2007 zurückgeführt auf die Kumulation der Pflegebedürftigen in der Stufe I aufgrund ihrer langen Verweildauer bzw. Überlebensdauer (MDS 2007:19). Die durchschnittliche Gutachtenlaufzeit ist sogar Gegenstand der Berichterstattung des BMG – im Sinne eines Qualitätsmerkmals. Die Laufzeit ist rückläufig5, was gegen Dinkels Mutmaßung spricht.

Schließlich spricht die Konstruktionslogik der Pflegeversicherung klar gegen die These einer Verknappung. (Die nachfolgenden Informationen beziehen sich auf den Stand vor 2008, also auf den für diese Arbeit maßgeblichen Zeitraum. Über die möglichen Wirkungen der Pflegereform 2008, die die beschriebenen Mängel teilweise aufgreift, trifft die vorliegende Arbeit keine Aussagen.) Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) wies 2005 darauf hin, dass die Pflegekassen ihrer Konstruktion nach keinen Anreiz zu wirtschaftlichem Handeln hatten, weil Erfolge wie Misserfolge immer durch den ausgabenorientierten Finanzausgleich, also von der Versichertengemeinschaft insgesamt, abgefangen wurden. Insofern bestand strukturell für die Pflegekassen kein Anreiz, die Zuerkennung von Pflegestufen künstlich knapp zu halten. Das war im Grunde genommen positiv, hatte aber auch eine Kehrseite. Die gesetzlichen Krankenversicherungen waren zur gleichen Zeit wettbewerblich organisiert und hatten infolgedessen ein Interesse „Leistungen, die in beiden Versicherungszweigen erstattungsfähig sind, von der wettbewerblichen GKV in die SPV zu verschieben“ (SVR 2005: 432).





Der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ jedoch, der maßgeblich in der Verantwortung der Krankenkassen lag, konnte aus demselben Grund nicht umgesetzt werden. „Die Krankenkassen besitzen kein originäres Interesse, Rehabilitation im Pflegefall anzubieten, da Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht, d. h. die ‚Ermessensleistungen„ (§ 266 Abs. 4 SGB V), im Risikostrukturausgleich nicht ausgeglichen werden … Dadurch werden jedoch Anreize gesetzt, diese Maßnahmen nicht zu fördern bzw. die Bewilligung zu erschweren und stattdessen Pflegebedürftigkeit in Kauf zu nehmen.“ (ebd.: 440).

Ebenso verhält es sich mit den Prinzipien der aktivierenden Pflege und der Prävention. „Die soziale Pflegeversicherung räumt Prävention zwar Vorrang vor Pflege ein, aber aus diesem Vorrang ergibt sich kein Anspruch des Pflegebedürftigen auf Sie betrug 2006 40,9 Kalendertage im ambulanten sowie 30,9 Kalendertage im stationären Bereich (BMG 2008:42-43).

Präventionsleistungen. Präventive Leistungen werden nicht vergütet. Aufgrund dieser Anreize dient Pflege vorrangig dem Ausgleich der Einschränkungen. Prävention ist somit Nebenprodukt einer pflegerischen Intervention, nicht deren Ziel“ (ebd.: 442).

Man kann also resümieren, dass eine künstliche Verknappung von Pflegeleistungen im betrachteten Zeitraum nicht zur Konstruktionslogik der Pflegeversicherung passt, eher im Gegenteil. „Konstruktionsfehler“ der beschriebenen Art könnten demnach auf die Pflegebedürftigkeit verstärkend wirken. Pflegebedürftigkeit tritt anscheinend auch in Fällen ein, bleibt bestehen oder verschlechtert sich, wo dies vermeidbar wäre.

Alles in allem gibt es unter den Forschern keinen Konsens für oder wider die epidemiologische Interpretation von Pflegebedürftigkeit. Wie gezeigt wurde, sind die geäußerten Einwände z.T. nicht belegt, bzw. es ist nicht belegt, ob und wie stark sie unter sonst gleichen Bedingungen - eine Zeitreihe stören. Diese Arbeit plädiert also für eine vorsichtige epidemiologische Interpretation. Es steht dem skeptischen Leser frei, in der Pflegebedürftigkeit in erster Linie das Inanspruchnahmeverhalten zu sehen. Auch dann bleibt ein bestimmter Informationswert erhalten.

5. Entwicklung der Pflegeversicherung

5.1 Einleitung Nach Esping-Andersen 1999 werden Wohlfahrtssysteme im internationalen Vergleich unter anderem danach charakterisiert, inwieweit sie Grundbedürfnisse von Zwängen des Marktes befreien (de-commodification) und inwieweit sie Grundbedürfnisse aus der Zuständigkeit der Familie lösen (de-familialization). Auch die Schaffung der Pflegeversicherung in Deutschland lässt sich in diesem Sinn interpretieren. Sie entlastet die Menschen zumindest teilweise von der stillschweigenden Aufforderung, sich mit ihrer Hilfebedürftigkeit vorrangig an die Angehörigen zu wenden oder aber Hilfeleistungen zu kaufen.

Viele Länder haben formelle Pflegesicherungssysteme geschaffen, die wegen der vielfältigen Steuerungsmöglichkeiten eine große Diversität aufweisen (IPWRecherche 2007:34-39): Ein Pflegesystem kann z.B.

 sich an die ältere Bevölkerung oder an jedes Alter richten  die institutionalisierte Pflege und/oder häusliche/ambulante Pflege absichern  sich an finanzielle Not leidende oder an alle Pflegebedürftigen richten  Sachleistungen und/oder Geld ausschütten  zentralisiert oder dezentralisiert arbeiten usw.

„Innerhalb der Europäischen Union ist die Langzeitpflege Bestandteil des gegenseitigen Informationssystems zur Sozialen Sicherheit MISSOC. Die entsprechenden Regelungen zu allen Bereichen sozialer Sicherung in den 25 Mitgliedsstaaten können dort eingesehen werden (MISSOC 2006)“ (IPW-Recherche 2007:34). Ein wesentliches Merkmal des deutschen Systems ist der Zugang zu Leistungen unabhängig von Alter und finanzieller Lage. Auch das überregionale, national einheitliche Verfahren mit verschiedenen Leistungsarten ist charakteristisch für Deutschland.

Die Pflegeversicherung ist eine der „Fünf Säulen der Sozialversicherung“ in der Bundesrepublik Deutschland, so die offizielle Sprachregelung (z.B. im Rahmen des Internetauftritts der Bundesregierung). Daher ist die Pflegeversicherung im Zusammenhang mit den anderen vier Sicherungssystemen zu sehen – Arbeitslosenversicherung, Gesetzliche Krankenversicherung, Gesetzliche Rentenversicherung, Gesetzliche Unfallversicherung. Die Fünf Säulen dienen dem Schutz der Bürgerinnen und Bürger vor Lebensrisiken. Wirkung, Funktionsfähigkeit und Finanzierung werden durch die Politik überwacht und auf Zukunfts- und Demografietauglichkeit geprüft.

Dieses Controlling erfolgt durch (teilweise standardisierte) Berichte, durch Statistiken der Ministerien, amtliche Statistiken und durch Gremien wie die Kommission zur Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme (RürupKommission).

Die beitragsfinanzierte Pflegeversicherung, entstanden 1995 mit der Verabschiedung des Sozialgesetzbuches XI, ist die jüngste der fünf Säulen. Sie ist eine Pflichtversicherung, die sich ähnlich wie die Krankenversicherung in einen großen öffentlichen und einen kleinen marktwirtschaftlichen Sektor gliedert. Der bei weitem größte Teil der Bevölkerung in Deutschland – mindestens 97% – ist pflegeversichert. Im Jahr 2007 waren 9,320 Millionen Menschen „privat“ und 70,343 Millionen „sozial“ pflegeversichert, 79,663 Millionen insgesamt6.

Die Pflegeversicherung entstand laut Naegele (2008:48) in einer „Phase der Alterssozialpolitik, die durch Ambivalenzen in den Zielen und Wirkungen gekennzeichnet zu sein scheint“. Es war nach Naegele „ein nach über 20-jähriger ‚Vorlaufphase‟ kaum noch erwarteter ‚echter‟ Ausbau der sozialpolitischen Leistungen für Ältere … (wenn auch nur auf ‚Teilkaskoniveau‟)“. Dieser Ausbau ist so bemerkenswert, weil er einen sozialpolitischen Gegenpol darstellt zu den ab Mitte der 1990er einsetzenden Leistungseinschränkungen durch Anhebung der Regelaltersgrenze für den Rentenbezug und durch die „Teilprivatisierung in der deutschen Alterssicherung durch die sogenannte ‚Riester-Rente‟“.

Es fragt sich also, wie dieser Ausbau dennoch möglich war. Eine mögliche Erklärung ist, dass die bis dahin gängige Problembehandlung gleichermaßen an politischer Akzeptanz und an wirtschaftlicher Rationalität verloren hatte. Pflegebedürftige Personen waren bis 1.4.1995 zunächst auf sich gestellt. Wurde die Pflege nicht unentgeltlich innerhalb des persönlichen Netzwerkes geleistet, reichte das eigene Einkommen nicht zur Kostendeckung aus und war das Vermögen aufgezehrt, so musste das Sozialamt einspringen und „Hilfe zur Pflege“ leisten. 1995 betrugen die Bruttoausgaben der Hilfe zur Pflege rund 9 Milliarden Euro (umgerechnet). Der Löwenanteil entfiel mit über 90% auf die Hilfe zur Pflege in Einrichtungen: Sozialhilfebedürftigkeit war eine typische Lage vor allem der Heimbewohner.



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