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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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„Mit dem Inkrafttreten des SGB IX im Jahre 2001 ist ein Paradigmenwechsel eingetreten, der auch entscheidenden Einfluss auf die Belange pflegebedürftiger Menschen hat. Pflegebedürftige Menschen sind spätestens seit der Neudefinition des Behinderungsbegriffs in § 2 SGB IX grundsätzlich auch behinderte Menschen. Nicht jeder behinderte Mensch ist aber nach geltendem Recht auch pflegebedürftig. Pflegebedürftigkeit ist demzufolge nach sozialrechtlichem Verständnis eine Teilmenge von Behinderung.“ (BMG Beirat 2009:61). Ein Schnittstellenproblem von Behinderung und Pflege tritt in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen auf. Diese Einrichtungen gelten nicht als Pflegeheime, so dass pflegebedürftige Bewohner nach § 43a SGB XI einer pauschalen Leistungsbegrenzung durch die Pflegekasse auf maximal 256 Euro monatlich unterliegen. Hieraus resultiert auch eine Unschärfe im Messkonzept dieser Arbeit. Die amtliche Pflegestatistik erhebt keine Auskünfte in Behindertenheimen, obwohl den Bewohnern dort gegebenenfalls Pflegestufen zugeordnet werden. Das Bundesministerium für Gesundheit berichtete im Jahresdurchschnitt 2007 71.517 Fälle vollstationärer Pflege in Heimen der Behindertenhilfe. Diese fehlen leider in den Berechnungen der vorliegenden Arbeit.

Die Datenlage zu Behinderungen in Deutschland ist unbefriedigend, insbesondere unter dem Aspekt der Teilhabe. Seit 1979 erscheint zweijährlich die amtliche Statistik der schwerbehinderten Menschen. Diese Statistik ist laut Köhncke 2009 keine Quelle, die den Teilhabebegriff abbildet. „Bei der Feststellung einer ‚Schwerbehinderung‟ orientieren sich die Ärzte an Richtlinien, die einem heute als veraltet angesehenen Krankheitsfolgenmodell entsprechen. Sie beschreiben genau, welche Körperfunktionen wie stark eingeschränkt sein müssen, damit eine Behinderung vorliegt. Es geht hierbei allein um die körperliche Funktionsfähigkeit, aber nicht um die Teilhabe. Je mehr Funktionen eingeschränkt sind, desto höher ist der Grad der Behinderung. Das erklärt sich aus der Geschichte der Schwerbehindertengesetze, die aus Nachteilsausgleichen für Kriegsbeschädigte hervorgegangen sind“ (Köhncke 2009:12).

Es handelt sich – etwa vergleichbar der Pflegestatistik - nicht um eine direkte epidemiologische Erhebung, sondern zunächst um ein Inanspruchnahmeverhalten (siehe Kapitel 4.3). Gezählt werden Menschen, die einen Schwerbehindertenausweis besitzen. Ende 2007 waren dies 6,9 Millionen Menschen.

Auswertungen der Schwerbehindertenstatistik sind insgesamt nur unter Vorbehalt sinnvoll. Da ein Schwerbehindertenausweis fünf Jahre lang gültig ist, verbleibt z.B.

ein verstorbener Besitzer bis zum Ablauf seines Ausweises im Register, es sei denn, das Register wird zwischenzeitlich bereinigt. Die Qualität der Register (und dementsprechend die Zeitreihenfähigkeit) ist in den Bundesländern unterschiedlich (StBA 2009b).

Die Anreize, einen Schwerbehindertenausweis zu beantragen, sind abhängig von der sozialen Lage. Das ist ein Unterschied zur Pflegeversicherung, die allen Versicherten grundsätzlich denselben Anreiz bietet. „Vergleichsweise viele Personen mit Schwerbehindertenausweis sind zwischen 60 und 65 Jahre alt. In dieser Altersgruppe häufen sich die Anträge, denn Schwerbehinderte können eine vorzeitige Altersrente beantragen … Männer beantragen häufiger einen Schwerbehindertenausweis als Frauen. Ein Grund dafür ist, dass sie häufiger erwerbstätig sind als Frauen. Die meisten Nachteilsausgleiche für Schwerbehinderte haben mit der Arbeitswelt zu tun“ (Köhncke 2009:14).

„Männer lassen sich aber nicht nur häufiger Behinderungen anerkennen, sie fühlen sich auch häufiger behindert … Das hängt mit der Wahrnehmung der eigenen Gesundheit zusammen. Diese ist gemäß der vorherrschenden Rollenvorstellungen in der Gesellschaft bei Männern und Frauen unterschiedlich. Männer fühlen sich gesund, wenn der Körper ‚funktioniert‟ und leistungsfähig ist. Entsprechend fühlen sie sich durch körperliche Funktionseinschränkungen eher behindert“ (Köhncke 2009:14). Hier ergeben sich interessante Gesichtspunkte auch für die Interpretation der Pflegestatistik: Während sich Frauen pflegebedürftig fühlen (siehe hierzu auch Kapitel 4.3), fühlen sich Männer behindert. Oder: Jede/r beantragt das, was ihm am meisten fehlt: Frauen benötigen Geld, Beistand und Hilfe im Alltag. Männer benötigen die Anerkennung von geminderter Leistungsfähigkeit und den Ausgleich von beruflichen Nachteilen.

Wahrscheinlich ist die Beantragung eines Schwerbehindertenausweises insbesondere im Zusammenhang mit körperlich belastenden Tätigkeiten zu sehen, die zu Verschleiß führen und die man nicht bis zur Rente ausüben kann.

Eine Zeitreihe aus der Schwerbehindertenstatistik ist gegebenenfalls für die Bevölkerungsgruppe der 55- bis unter 60-jährigen Männer sinnvoll. Die Abbildung zeigt, dass im Verlauf von 16 Jahren die relative Häufigkeit der Inanspruchnahme des Schwerbehindertenausweises zurückgegangen ist, von etwa 16% auf unter 14%. Als Ursache sind eine verbesserte Gesundheit sowie eine gesündere Arbeitswelt denkbar.

Abbildung 5: Schwerbehinderung bei Männern im Vorruhestandsalter in Deutschland

–  –  –

12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 Quelle: Statistik der schwerbehinderten Menschen 2010

4.2 Kritik des sozialrechtlichen Begriffes der Pflegebedürftigkeit Die Schaffung der Pflegeversicherung war ein Kompromiss aus verschiedenen Anschauungen, kein Endpunkt der konzeptionellen Diskussion (siehe auch Kapitel 5).





Die CDU/CSU-SPD-Bundesregierung verpflichtete sich im Koalitionsvertrag vom 11.11.2005 dazu, den Pflegebedürftigkeitsbegriff unter Berücksichtigung pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse zu überarbeiten (Bundesregierung 2005:92). Im November 2006 wurde ein Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs beauftragt, nicht nur einen neuen Begriff, sondern auch ein darauf aufbauendes Begutachtungsverfahren zu erarbeiten und die finanziellen Auswirkungen zu prüfen. Im Januar 2009 legte dieser Beirat sein Ergebnis vor. Maßgeblichen Anteil daran hatten das Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW), der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe, der MDS, das Zentrum für Sozialpolitik und das Institut für Public Health und Pflegeforschung (IPP) an der Universität Bremen.

Der Bericht (BMG Beirat 2009), seine Anlagenbände und die Stellungnahmen verschiedener Akteure können hier nur in Umrissen referiert werden. Sie bilden für die nun schon historische DFLE-Zeitreihe, dem Kernstück der vorliegenden Arbeit, eher einen Ausblick als einen Interpretationsrahmen.

Die Hauptkritikpunkte am bisherigen Pflegebedürftigkeitsbegriff waren die folgenden:

- der Hilfebedarf wird ausschließlich bei Alltagsverrichtungen gemessen, d.h.

ohne Berücksichtigung von Kommunikation und Teilhabe

- der Hilfebedarf wird mit Hilfe von Zeitaufwand operationalisiert, nicht direkt anhand des Grades der Selbstständigkeit

- Menschen mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen bleiben gegenüber solchen mit körperlichen Funktionseinbußen benachteiligt

- das derzeitige Instrumentarium wird Kindern nicht gerecht Zu den Hauptergebnissen des Beirates zählt ein Erhebungsinstrument, „neues Begutachtungsassessment“ (NBA) genannt, das die genannten Kritikpunkte überwindet, das in der Praxis erprobt und auf Reliabilität und Validität überprüft wurde.

Strategisch ist besonders hervorzuheben, dass sich der überarbeitete Pflegebedürftigkeitsbegriff durch die Aufnahme des Zieles der Teilhabe an Prinzipen der ICF annähert. Die Akteure sprechen daher von der Einordnung von Pflegebedürftigkeit (als Teilmenge) in das Konzept der Behinderung sowie von einer möglichen Konvergenz der Sozialgesetzbücher IX, XI und XII bzw. von einer Konvergenz von Sozialhilfe (Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege) und Leistungen der Pflegeversicherung.

Die Durchsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes würde also die Neuordnung wesentlicher Bereiche des Sozialrechtes mit sich bringen. Aufgaben der derzeitigen Eingliederungshilfe für behinderte Menschen würden in den Bereich der Pflegeversicherung überwechseln usw.

Die drei Pflegestufen sollen durch fünf „Bedarfsgrade“ ersetzt werden. Von den Autoren wird eine Absenkung der Schwelle zum Leistungsbezug gewünscht, somit eine Ausweitung des Empfängerkreises. Die gesamten finanziellen Auswirkungen einer derartigen Reform sind nicht fix, sondern hängen u.a. von der konkreten Ausstattung der neuartigen Bedarfsgrade mit Leistungen ab. Zum Teil handelt es sich um eine Umverteilung zwischen Sicherungssystemen, die in der Summe nicht zwangsläufig teurer würde. Die Umsetzung des neuen Konzeptes steht, soweit bekannt, zurzeit nicht auf der Tagesordnung.

4.3 Kann man Inanspruchnahme von Pflegeleistungen epidemiologisch interpretieren?

Die amtliche Pflegestatistik wie auch die Statistiken der Sozialen Pflegeversicherung spiegeln nicht in erster Linie epidemiologische, sondern „versorgungsepidemiologische“ Sachverhalte wider, m.a.W. ein Inanspruchnahmeverhalten. Pflegebedürftigkeit im hier gebrauchten Sinne ist gleichbedeutend mit Gewährung von Leistungen auf Antrag und nach Gutachten. In den empirischen Schritten 1 bis 3 dieser Arbeit wird beispielsweise der Nachweis geführt, dass die Inanspruchnahme, also der anerkannte Bedarf an Pflegeleistungen, unter dem demografisch erwartbaren Zuwachs bleibt. Wenn man konsequent bei der Lesart Inanspruchnahme bleiben will, dann ist der Erkenntnisgewinn aus der hier vorgelegten Arbeit relativ eng: Man erfährt den angemeldeten und gewährten Bedarf an einer sozialen Leistung und die Dauer der Gewährung. Obwohl Erkenntnisse dieser Art für die Beurteilung der Konstruktion Pflegeversicherung nützlich und erwünscht sind, geht die Absicht dieser Arbeit darüber hinaus. Es soll die Kompression von Morbidität geprüft werden, nicht die „Kompression von Inanspruchnahme“. Die Arbeit soll Auskunft über die Veränderung von Gesundheit selbst geben. Veränderung von Pflegebedürftigkeit soll als Veränderung eingeschränkter Gesundheit gelten, unter Zurückstellung subjektiver Momente, des Verhaltensaspektes bei der Inanspruchnahme und möglicher Fehlergrößen im Bewilligungsverfahren.

Der Ansatz, Pflegebedürftigkeit als Indikator gesundheitlicher Einschränkungen zu betrachten, wird von verschiedenen Autoren geteilt, explizit z.B. von Bickel 2001, Heigl 2002 und Gärtner/Scholz 2005. „Die Einführung der Pflegeversicherung und damit einhergehend die Erhebung und die Veröffentlichung einer amtlichen Routinestatistik zu dieser Problematik ab 1999 wird dazu führen, dass die Pflegebedürftigkeit in Kombination mit der Lebenserwartung die zentrale Größe bei der Schätzung der ‚gesunden Lebenserwartung‟ in Deutschland wird“ (Gärtner/Scholz 2005:314).

Folgende Argumente sprechen dafür:

 Die Kriterien für Pflegebedürftigkeit waren im Zeitraum 1999-2007 stabil (siehe Kapitel 5.3).

 Das Begutachtungsverfahren ist ein Vorteil im Vergleich zu selbst eingeschätztem Hilfebedarf. Es gibt Maßnahmen der Medizinischen Dienste der Krankenkassen zu Qualitätssicherung, Schulung und Benchmarking.

 Die Aussicht auf Geld (und/oder Sachleistungen) motiviert dazu, Leistungen der Pflegeversicherung zu beantragen. Insgesamt ist das Verfahren im Vergleich zu anderen Sozialleistungen (wie Bafög, Arbeitslosengeld II, Grundsicherung) niedrigschwellig. Der Antragsteller ist lediglich zur Mitwirkung verpflichtet; er muss in der Regel einen angekündigten (Haus-) Besuch ermöglichen, und er muss einwilligen, dass Auskünfte bei Ärzten, Pflegepersonen und – einrichtungen eingeholt werden dürfen.

 Der Antrag kann auch in Vertretung gestellt werden. In den Begutachtungsrichtlinien heißt es: „Ist der Antragsteller außerstande, den entsprechenden Antrag selbst zu unterschreiben, erfolgt dies durch den Bevollmächtigten oder gerichtlich bestellten Betreuer“ (MDS 2006: 15)  Pflegebedürftigkeit wird auch bei der in Einrichtungen lebenden Bevölkerung erhoben. Das ist ein entscheidender Vorteil gegenüber Erhebungen, die sich auf Privathaushalte beschränken.

 Pflegebedürftigkeit wird auch bei Menschen festgestellt, die sich in Befragungen nicht äußern würden, also bei Menschen in sehr schlechtem Gesundheitszustand und ohne eigene Artikulationsfähigkeit.



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