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«Dissertation zur Erlangung des Grades Doctor of Public Health (Dr. PH) der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld ...»

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Pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung in Deutschland.

Ein Beitrag zur Debatte um die Kompression von Morbidität

Dissertation

zur Erlangung des Grades

Doctor of Public Health (Dr. PH)

der Fakultät für Gesundheitswissenschaften

der Universität Bielefeld

Vorgelegt von

Dagmar Pattloch, M.A.

Lütticher Str. 3

13353 Berlin

Erstgutachter:

Prof. Dr. Ralf E. Ulrich

Zweitgutachter:

Prof. Dr. Wolfgang Greiner Berlin, Juni 2010 Sein Schwert hängte er über den Kamin … und obgleich nur wenige seine Erzählungen glaubten, lebte er sehr glücklich bis ans Ende seiner Tage. Und es muss gesagt werden, dass es noch außerordentlich lang war bis dorthin.

J.R.R. Tolkien, Der kleine Hobbit.

Gedruckt auf alterungsbeständigem Papier °° ISO 9706 Danksagung Mein Dank gilt insbesondere meinem Betreuer Ralf E. Ulrich, der mich mit sicherem Urteil begleitet und durch unbequeme Fragen herausgefordert hat.

Vielen Dank an die Lehrkräfte und Kommilitonen des Promotionsstudienganges an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld. Das Studium war sehr hilfreich und motivierend.

Ich danke dem Forschungsdatenzentrum des Bundes und der Länder am Standort Kamenz, das „meine“ Datenquelle sprudeln ließ.

Ich danke vielen weiteren Menschen, die am Zustandekommen dieser Arbeit als Freunde und Angehörige, Gesprächspartner, Kollegen und Kommentatoren beteiligt waren. In alphabetischer Reihenfolge waren dies Andreas Böhm, Steffi Boothroyd, David Bowles, Anne Fitzgerald, E.-Jürgen Flöthmann, Helene Geißler, Julia Höninger, Elke Hoffmann, Heiko Pfaff, Paulo Pinheiro, Klaus Rehkämper, Rembrandt Scholz, Rosi Schubert, Anne Stich, Sven Voigtländer, Uta Ziegler und Daniel Zindi.

Sie sind die Empfänger, an die ich mich beim Schreiben gedanklich wenden konnte.

Ich danke meinen Arbeitgebern, die es mir ermöglichten, Berufstätigkeit und Forschung zu verbinden. Am Landesgesundheitsamt Brandenburg verbrachte ich zwei außerordentlich inspirierende Jahre, in denen das Projekt seinen Anfang nahm. Das Amt für Statistik Berlin-Brandenburg bot ein kommunikatives und wissenschaftsfreundliches Umfeld für den Abschluss des Projektes.

Zusammenfassung Hintergrund: Thema dieser Arbeit ist die Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftigkeit zeigt zunächst eine bestimmte und wesentliche Art der Behinderung an, eine Einschränkung in den Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Untersuchung von Pflegebedürftigkeit erscheint besonders lohnend im Hinblick auf ein tieferes Verständnis von Gesundheit und Lebensverlängerung, denn Deutschland ist ein Land mit niedriger und stetig sinkender Mortalität. Darüber hinaus begründet Pflegebedürftigkeit einen Leistungsanspruch im deutschen Wohlfahrtssystem. Die Analyse der Inanspruchnahme kann dazu beitragen, die Aussichten gesundheitsbezogener Leistungen im Verlauf der demografischen Alterung zu klären.

Forschungsansatz: Die Entwicklung der Pflegebedürftigkeit in Deutschland von 1999 bis 2007 wird mit den Modellen der Expansion von Morbidität (Gruenberg 1977), der Kompression von Morbidität (Fries 1980) und dem Modell des dynamischen Gleichgewichts von Mortalität und Morbidität (Manton 1982) konfrontiert.

Daten und Methode: Hauptsächliche Datenquelle ist die zweijährliche amtliche Pflegestatistik in Verbindung mit der amtlichen Bevölkerungsstatistik. Nach der Gründung der Pflegeversicherung in 1995 ergaben sich zunächst ausgeprägte Einführungseffekt, die sich als sehr großes Aufkommen an Anträgen und eine sich rasch entfaltenden Inanspruchnahme äußerten. Seit 1999 berichtet die amtliche Pflegestatistik. Zu diesem Zeitpunkt waren die Zugangskriterien bereits stabil, das Begutachtungsverfahren etabliert und die Einführungseffekte überwunden. Daher kann in den Jahren 1999 bis 2007 von einer verzerrungsfreien Zeitreihe der Inanspruchnahme ausgegangen werden.

In Deutschland wird der größte Teil der Bevölkerung von der Pflegeversicherung erreicht, sodass ein Bevölkerungsbezug statistisch gerechtfertigt erscheint. Die amtliche Bevölkerungsfortschreibung bietet – abgesehen von Mängeln bei der hochaltrigen (männlichen, westdeutschen) Bevölkerung – einen fehlerarmen Nenner für die Berechnung alters- und geschlechtsspezifischer Pflegequoten.

Die Forschungsfrage erfordert eine Analyse der Lebenserwartung und Pflegedauer im Zeitverlauf. Da die Datenquellen nicht im Längsschnitt organisiert sind und somit keine Mehrzustandstafeln zulassen, steht nur die querschnittstypische SullivanMethode zur Verfügung. Bei der Sullivan-Methode handelt es sich um eine Erweiterung der Sterbetafel, d.h. eine Verknüpfung einer Periodensterbetafel mit altersspezifischen Pflegequoten. Die Methode splittet die Lebenserwartung in einen Teil innerhalb und in einen Teil außerhalb von Pflege. Letztere ist die pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung, allgemeiner disability-free life expectancy (DFLE). Die Zeitreihen dieser Ergebnisse lassen sich nach Nusselder 2003 als Kompression oder Expansion von Morbidität klassifizieren, jeweils in relativer bzw. absoluter Hinsicht. Zusätzlich ist die Entwicklung der Schweregrade zu analysieren, um das Modell des dynamischen Gleichgewichts zu prüfen.

Alle Berechnungen werden für Männer und Frauen getrennt durchgeführt. Die Aussagefähigkeit von Material und Methode wird eingehend diskutiert.





Hauptergebnisse Entwicklung im Beobachtungszeitraum 1999-2007

1. Die altersstandardisierte Prävalenz der Pflegebedürftigkeit ging zurück.

2. Der Schweregrad der Pflegebedürftigkeit war rückläufig.

3. In allen betrachteten Bevölkerungssegmenten (Geschlecht/Region) zeichnete sich eine Zunahme der Lebenserwartung und der pflegebedürftigkeitsfreien Lebenserwartung ab.

4. Im Jahr 2007 betrug die erwartete Pflegedauer (Pflegestufen I, II und III) 22 Monate (Männer, bei Geburt) bzw. 41 Monate (Frauen, bei Geburt). Dies ist ein stetiger Anstieg über die Zeit („absolute Expansion von Pflegebedürftigkeit“). Im Jahr 1999 betrug die Pflegedauer noch 19 Monate (Männer) bzw. 36 Monate (Frauen) bei niedrigerer Lebenserwartung und höherer Pflegeprävalenz.

5. Im Jahr 2007 betrug die erwartete Dauer der schwersten Ausprägungen von Pflegebedürftigkeit (Pflegestufen II und III) 10 Monate (Männer, bei Geburt) und 19 Monate (Frauen, bei Geburt). Ein stetiger Trend seit 1999 ist nicht erkennbar.

6. Im Jahr 2007 erlebten Männer (bei Geburt) 98% ihrer Lebenserwartung frei von Pflegebedürftigkeit (Pflegestufen I bis III), Frauen (bei Geburt) hingegen 96%. Im Zeitverlauf ist bei beiden Geschlechtern ein leichter Rückgang dieses Anteils erkennbar („relative Expansion von Pflegebedürftigkeit“), dies jedoch nicht bei den schwersten Pflegestufen II und III.

Prognosen

7. Es wird eine eigene Prognosemethode “linearer SMR” vorgelegt, die die empirische Erkenntnis Prävalenzrückgang direkt und datennah umsetzt. Sie ermittelt für das Jahr 2030 3,00 Millionen Pflegebedürftige.

Die Status-Quo-Prognose für 2030 hingegen ergibt 3,35 Millionen Pflegebedürftige (Pflegestufen I bis III). Nach dem Szenario Healthy Life Gain (Ekamper/van Wissen/Beets 2005), das etwa dem Modell relativer Kompression entspricht, wäre mit 2.59 Millionen Pflegebedürftigen zu rechnen.

Diskussion: Zwischen 1999 und 2007 ereignete sich eine sowohl absolute als auch relative Expansion von Pflegebedürftigkeit der Pflegestufen I bis III. Man kann auch sagen, das Sinken der Pflegeprävalenz „hält nicht Schritt“ mit dem gleichzeitigen Anstieg der Lebenserwartung.

Für die schwersten Ausprägungen von Pflegebedürftigkeit, die Pflegestufen II und III, ist weder Expansion noch Kompression zu beobachten. Die Ergebnisse gehen konform mit dem Modell des dynamischen Gleichgewichts, das steigende Lebenserwartung insbesondere auf verlangsamte Progression und mildere Folgen von Morbidität zurückführt.

Die Konzeptualisierung Kompression vs. Expansion von Nusselder 2003 ist rein deskriptiv. Sie ist nicht geeignet für wertende Beurteilung wie „Verbesserung“ oder „Verschlechterung“ der Bevölkerungsgesundheit. Ein normativer Vergleich der Gesundheit zweier Bevölkerungen bzw. derselben Bevölkerung zu zwei Zeitpunkten nur auf Basis der absoluten oder relativen Dauer des nicht-gesunden Zustandes ist nicht zulässig.

Es gibt jedoch die von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene Gruppe der summary measures of population health (SMPH), die in gewisser Weise doch Werturteile zulassen, im Sinne von Aussagen wie „Bevölkerung A ist gesünder als Bevölkerung B“. Diese Maßzahlen sollen idealerweise fünf Eigenschaften aufweisen. Die Sullivan-generierte pflegebedürftigkeitsfreie Lebenserwartung erfüllt zumindest zwei der fünf Kriterien. Mit Umsicht, d.h. ohne die Grenzen des Sullivan-Ansatzes zu leugnen, kann man die Steigerung der pflegebedürftigen Lebenserwartung als Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit in Deutschland zwischen 1999 und 2007 ansehen.

Long-term care and the increase in life expectancy in Germany. A contribution to the “compression of morbidity” debate Summary Background: The main subject of this work is the need for long-term care (LTC).

This need is indicated by a disability to carry out basic activities of daily living which is an important dimension of disability in general. Thus, the monitoring of long-term care need provides an insight into population health. As Germany is a country of low and steadily decreasing mortality, an understanding of the relationship between health and lengthening life is essential. In addition, this need implies an entitlement to specific benefits within the German welfare system. Research on long-term care utilization can show prospects for health-related services in the course of demographic aging.

Research approach: The development of long-term care need in Germany 1999is assessed by applying the models of compression of morbidity (Fries 1980), expansion of morbidity (Gruenberg 1977) and dynamic equilibrium of morbidity and mortality (Manton 1982).

Data and methodology: The main data sources are the biennial care need statistics linked to population statistics. After the LTC insurance was introduced in 1995, early reports showed marked introduction effects, in particular a high number of applications and a rapid increase of care utilization. In 1999, the official care need statistics started to report. By then, the eligibility criteria and procedures had settled and the introduction effects had been overcome. Thus, an undistorted time series of utilization from 1999 to 2007 is assumed.

As the LTC insurance covers an extremely high proportion of the population, a population-based approach is justified. Apart from some deficiency in (West German males of) very old age, the official population numbers provide a near-perfect denominator for calculating the LTC prevalence by sex and age.

The research question requires an analysis of life expectancy and length of care over time. As the data sources do not allow for longitudinal multi-state design, only the cross-sectional Sullivan method is applicable. The Sullivan method is an extension of the period life table, i.e. a merge of a life table with age-specific prevalence. It splits life expectancy into one part “in” and one part “out of” long-term care need, the so-called disability-free life expectancy (DFLE). The time series of results is classified as compression vs. expansion of morbidity in absolute and relative terms (Nusselder 2003). To verify the dynamic equilibrium model, an additional analysis of the severity level is required.

All analyses are done separately for women and for men. Issues such as data quality and methodology are foregrounded and discussed.

Main results:

Development during the observation period 1999-2007

1. The age-standardized LTC prevalence decreased.

2. The LTC prevalence was redistributed towards milder severity levels

3. Life expectancy and disability-free life expectancy steadily increased in all population segments (sex/region).

4. In 2007, newborn males could expect 22 months and females 41 months of long-term care need of the severity levels I, II and III. There was a steady increase over time (“absolute expansion of LTC”). In 1999, males expected 19 months and females 36 months of LTC need under conditions of lower life expectancy and higher prevalence.



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