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«Von der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors der ...»

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Enterostoma im Kindesalter

Von der Medizinischen Fakultät

der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen

zur Erlangung des akademischen Grades

eines Doktors der Medizin

genehmigte Dissertation

vorgelegt von

Karl Michael Ruhl

aus Düren

Berichter: Herr Universitätsprofessor

Dr. med. Dr. E.h.(GUS) Volker Schumpelick

Herr Universitätsprofessor

Dr. med. Helmut Hörnchen

Tag der mündlichen Prüfung: 3. Februar 2003

Diese Dissertation ist auf den Internetseiten der Hochschulbibliothek online verfügbar.

Inhaltsverzeichnis Seite

1. Einleitung 9

2. Geschichtlicher Überblick 11

2.1 Historische Entwicklung des Anus-praeter 11

2.2 Historische Entwicklung der Anus-praeter-Rückverlagerung 14

3. Indikationen zur passageren Stomaanlage im Kindesalter 15

3.1 Allgemeines 15

3.2 Nekrotisierende Enterocolitis 16

3.3 Morbus Hirschsprung 18

3.4 Intestinale neuronale Dysplasie 19

3.5 Rektum- und Analatresie 20

3.6 Colitis ulcerosa 22

3.7 Morbus Crohn 23

3.8 Familiäre adenomatöse Polyposis coli 24

3.9 Perforationen des Intestinaltraktes 25 3.10.1 Ileus 26 3.10.2 Mekoniumileus 27

3.11 Atresie und Stenose des Jejunums und Ileums 28

3.12 Volvulus des Dünndarmes 29

4. Stomaformen 31

4.1 Doppelläufige Anus praeter 31 4.1.1 Doppelläufige Colostomie 31 4.1.2 Doppelläufige Ileostomie 34

4.2 Endständige Anus praeter 35

4.3 Sonderformen 37

5. Komplikationen nach Enterostoma-Anlage im Säuglin

–  –  –

1. Einleitung „Enterostoma im Kindesalter – gibt es das?“ – So oder so ähnlich kann man sich Reaktionen auf den Titel der vorliegenden Arbeit vorstellen. In der Tat mutet die Anlage eines Stomas – gerade bei Kindern und Jugendlichen – als etwas außergewöhnliches, vielleicht sogar widernatürliches an.

Für die Kinder und Jugendlichen und im besonderen für deren Eltern bedeutet der künstliche Darmausgang häufig eine besondere psychische Belastung. Außerdem müssen spezielle pflegerische Fähigkeiten erlernt werden, um die Versorgung des Stomas im häuslichen Bereich durchführen zu können. Nichtsdestotrotz bietet die Anlage eines Enterostomas auch im Kindes- und Jugendalter mitunter die einzige Möglichkeit zur Heilung einiger, potentiell lebensbedrohlicher Erkrankungen. Im Unterschied zum Erwachsenen handelt es sich dabei fast ausschließlich um Erkrankungen auf der Basis eines entzündlichen Geschehens oder einer kongenitalen Fehlbildungsanomalie und nur in den seltensten Fällen um ein Malignom.

In den allermeisten Fällen wird in dieser Patientengruppe das Stoma passager angelegt, das heißt mit der Intention, die Kontinenz nach einer gewissen Zeit wiederherzustellen. Dies bedeutet für die kleinen Patienten und deren Eltern mindestens einen weiteren operativen Eingriff, der allerdings in der Regel verglichen mit dem Ersteingriff nur von kurzer Dauer ist und mit einem geringeren Grad der Gewebstraumatisierung einher geht.

Insgesamt sind sowohl nach Stomaanlage als auch nach dessen Rückverlagerung vielfältige Komplikationen beschrieben worden, die zum einen für die Betroffenen unangenehm sind und zum anderen den stationären Aufenthalt zum Teil erheblich verlängern oder auch Folgeeingriffe notwendig machen können.

Die vorliegende Arbeit soll die Erfahrungen an der Chirurgischen Universitätsklinik der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen mit der Anlage und Rückverlagerung von Enterostoma im Kindes- und Jugendalter auswerten.

2. Geschichtlicher Überblick Die Entwicklung der Anus-praeter-Chirurgie ist alt und unmittelbar mit der Geschichte der Darmchirurgie verbunden.

2.1. Historische Entwicklung des Anus praeter Darmverletzungen waren schon im Altertum bekannt. Die vielleicht älteste Beschreibung findet sich im Alten Testament, im Buch der Richter. Dort wird beschrieben wie Ehud, ein linkshändiger Mann, Eglon, den König der Moab, ersticht. Im anglo-amerikanischen Sprachraum wurde dies wie folgt übersetzt: „and his dirt ran out and he died“ (35).

Ebenso kannte man Darmfisteln, die etwa bei inkarzerierten Hernien entstanden waren und beobachtete, daß die Stoffwechselsituation dieser Patienten beherrschbar war. Diese Erkenntnis nutzten die Mediziner dieser Zeit zur Behandlung von inkarzerierten Hernien mittels eines Glüheisens, was zur Fistelbildung führte. Man wußte um die Möglichkeit der Spontanheilung von röhrenförmig ausgebildeten Darmfisteln (108,136).

Von Praxagoras von Kos (350 v Chr.) ist beschrieben, daß er, nach der erfolglosen Anwendung verschiedener Mittel zur Heilung des Ileus, den Bauch und die Darmwand eröffnet, den Darminhalt entfernt und schließlich die Wunde wieder verschlossen hat (136).

Hippokrates (460-377 v. Chr.) war der Meinung, daß alle dem Darm zugefügten Wunden tödlich sind (48).

Paracelsus (1493-1541) betonte seine Meinung, daß der Kunstafter-Anlage bei Darmverletzungen der Vorzug gegenüber anderen Methoden zu geben sei (136).

Dennoch ist der erste dokumentierte Vorschlag für ein Enterostoma 1710 von M. Littré in Frankreich gemacht worden (20,35,136). Er schlug diese Operation zur Behandlung der Analatresie vor. Es dauerte 66 Jahre bis sie das erste Mal durchgeführt wurde. M. Pillore, ein Chirurg aus Rouen, legte eine Zäkostomie bei einem Patienten mit Rektumkarzinom an.





Nachdem dieser Mann mit Laxanzien, Einläufen und massiver Verabreichung von Quecksilber durch die zunehmende Obstruktion keine Abführung mehr erreichen konnte, entschloß sich Pillore zur Anlage eines Anus praeters. Nach zunächst gutem Verlauf starb der Patient am 28. postoperativen Tag nicht an den Folgen der Operation, sondern an einer durch Autopsie nachgewiesenen Drucknekrose mit begleitender Peritonitis verursacht durch die große, noch immer im Darm befindliche Menge Quecksilbers (35).

Die erste Enterostomie bei einem Kind soll einem Historiker der Recueil Périodique de la Société de Médecine de Paris zufolge Dubois 1783 an einem 3 Tage altem Kind mit Analatresie durchgeführt haben. Das Kind starb am 10. postoperativen Tag (20,35).

Die Geschichte der Colostomie beginnt in Wahrheit jedoch erst 1793 als Duret eine linksseitige inguinale Colostomie bei einem 3 Tage alten Kind mit Analatresie gelang. Dieser Patient erreichte ein Alter von 45 Jahren. Interessant ist weiterhin, daß Duret schon das Auftreten einer häufigen Komplikation, des Prolapses, beobachtete (35).

Fine führte 1797 in Genf eine Anus praeter Anlage bei einer 63-jährigen Frau mit Rektumkarzinom durch. Er plante die Durchführung einer Ileostomie - eine Lokalisation, die er wählte, weil dies der Ort sei, den die Natur am häufigsten wähle zur Kreation eines Kunstafters bei der inkarzerierten Hernie. Die Operation war erfolgreich. Bei der nach dem Tode der Patientin 3 Monate später durchgeführten Autopsie entdeckte Fine allerdings, daß er unbeabsichtigterweise eine Transversostomie angelegt hatte (35).

Bereits 1860 war Bodenhamer in der Lage, aus der Literatur 32 Fälle der Operation einer Analatresie zu sammeln (13,20).

Dennoch gewann die Operation nur langsam Akzeptanz, sowohl in professioneller als auch in sozialer Hinsicht, besonders in den Vereinigten Staaten von Amerika. So zeigte sich Professor Gross aus Philadelphia in seinem Buch „A system of surgery“ (1859) erstaunt, daß jemand, der ein gewisses Maß an Menschlichkeit besäße, diese Prozedur ausführen würde.

Er betonte, daß er nicht den guten Willen erkennen könnte, der einen Chirurgen dazu treibt, einen Kunstafter zur Ableitung des Stuhls in einem Fall von Analatresie anzulegen (20).

Amussat legte 1839 erstmalig einen Anus praeter im linken Lumbalbereich an. Er benutzte dazu einen Zugang parallel zum Rande des Musculus quadratus lumborum. Amussat hatte vorher in der Literatur 29 Fälle von Colostomien gefunden. Von diesen hatten 9 überlebt. Alle Todesfälle führte er auf eine Peritonitis zurück. Durch den extraperitonealen Zugangsweg sollte die Peritonitis als lebensgefährliche Komplikation vermieden werden. Für einige Zeit wurde dies die bevorzugte Operationsmethode vieler Chirurgen in Europa und Nordamerika (35).

Van Erckelens (1879) zeigte in seiner Studie die Vorteile des transperitonealen Zugangs auf.

Von 262 Kolostomien waren 165 nach Amussat und 84 nach Littré (transperitonealer inguinaler Anus praeter) operiert worden. Die Gesamtletalität betrug 40%. Im Vergleich der Operationsergebnisse bei gleicher Indikation ergab sich, daß die Häufigkeit tödlicher Wundinfektionen beim Verfahren nach Amussat sogar größer war. Die beschriebenen Peritonitiden erkannte er als Folge der lange vorbestehenden Obstruktion mit sekundären septischen Komplikationen. Ein weiterer Vorteil der Inguinalgegend als Lokalisation des Stomas ist die leichtere Versorgung und Reinigung. Mit dieser Studie gelang van Erckelens ein entscheidender Schritt in Richtung der Bevorzugung des transperitonealen Zugangsweges (40).

Mit der Entwicklung der Anti- und Asepsis verstummte die Diskussion um die Wahl des Zugangsweges schließlich (69).

1888 veröffentlichte Karl Maydl aus Wien seine Methode, bei der er eine Darmschlinge vor die Bauchwand zieht, durch einen Mesenterialschlitz einen mit Jodoformgaze umwickelten Hartkautschukbolzen steckt und die beiden Schenkel unterhalb des Bolzens miteinander vernäht. Danach erfolgt die quere Eröffnung des Darmes entweder sofort oder 4 bis 6 Tage später. Er wählte den transperitonealen Zugangsweg (73). Maydl legte damit die Grundlage der noch heute gültigen Technik der Anlage doppelläufiger Colostomien.

Madelung schuf 1884 eine endständige einläufige Sigmacolostomie indem er zur Ausschaltung des Darmes bei Rektumkarzinom das Colon durchtrennte, das orale Ende ausleitete und das aborale Ende blind verschloß. Hierbei handelte es sich also um einen Vorläufer der von Hartmann (1921) vorgestellten Inkontinenzresektion.(69,136) Lauenstein entwickelte 1894 die endständige prominente Ileostomie, die eine leichtere Versorgung des Stomas ermöglichte. Änderungen erfuhr diese Methode durch Brown (1913), Brooke (1951) und Turnbull (1954).(69)

2.2. Historische Entwicklung der Anus praeter Rückverlagerung Lockhart-Mummery befaßte sich 1917 mit der Anus praeter Rückverlagerung. Eingehend beschreibt er den intraperitonealen Verschluß mit Keilexzision und einer zweireihigen Anastomose über Klemmen. Von großem Vorteil erschien ihm, daß dieses Verfahren zu einer korrekten anatomischen Reposition des Darmes führt.

Erwähnt wird auch die ältere extraperitoneale Verschlußmethode wobei der Darm nicht in die Bauchhöhle zurückverlegt wird, sondern außerhalb des Peritoneums in der Bauchwand belassen wird. Lockhart-Mummery beurteilte diese Methode zwar als sicher und auch als einfacher, sah jedoch als nachteilig an, daß die Patienten postoperativ allgemein unter chronischer Obstipation und unter einer Schwäche der Bauchwand litten.(69) Kleinschmidt beschreibt noch in seinem Lehrbuch von 1948 die Duputren’sche Spornquetsche als Verschlußmethode bei Sigmacolostomie. Nach Kleinschmidt mußten als Voraussetzung, daß diese Verschlußmethode gefahrlos angewandt werden konnte, die beiden Schenkel des Stomas bereits bei der Anlage durch eine langstreckige seroseröse Naht miteinander verbunden werden. Dies diente zur Minimierung der Gefahr, daß eingeschobenes Netz oder interponierter Dünndarm beim Anlegen der Spornquetsche miterfasst und verletzt würden.

Trotz der Erfüllung dieser Voraussetzung bestand immer noch ein Risiko daß es zur Verletzung von Darm kommen konnte. Selbst wenn die Wiederherstellung der Verbindung zwischen zu- und abführendem Schenkel mittels Spornquetsche komplikationslos gelungen war, war jedoch häufig ein spontaner Verschluß des Stoma nicht oder aber erst sehr spät zu erreichen. In der Konsequenz empfahl Kleinschmidt, diese Methode zu verlassen und ein operatives Verschlußverfahren anzustreben.(69) Inzwischen hat das Verfahren der Spornquetsche nur noch „historische Bedeutung“ (Hrynyschyn et al 1985) und der operative Verschluß wird allgemein gewählt.

Dennoch gab bis in die 70-er Jahre eine Diskussion, ob der intra- oder der extraperitoneale Verschluß vorteilhafter seien. Knox et al setzten sich noch 1971 für den extraperitonealen Verschluß als das ihrer Meinung nach sicherste Verfahren ein.(69) Inzwischen findet bei fast allen Autoren die intraperitoneale Verschlußmethode Anwendung.



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