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«Zentrum für Innere Medizin Essen Aus der Klinik für Kardiologie Der Alterseffekt und Risikofaktoren karotidaler und koronarer Atheroskleroselast in ...»

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Medizinische Fakultät

der

Universität Duisburg-Essen

Zentrum für Innere Medizin Essen

Aus der Klinik für Kardiologie

Der Alterseffekt und Risikofaktoren

karotidaler und koronarer Atheroskleroselast

in der männlichen Allgemeinbevölkerung

ohne koronare Herzerkrankung und Schlaganfall

Inaugural–Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

durch die Medizinische Fakultät

der Universität Duisburg-Essen

Vorgelegt von

Marcus Bauer

aus Bottrop

Dekan: Herr Univ.-Prof. Dr. med. M. Forsting

1. Gutachter: Herr Priv.-Doz. Dr. med. S. Möhlenkamp

2. Gutachter: Herr Priv.-Doz. Dr. med. A. Schmermund Tag der mündlichen Prüfung: 26.05.2009

Einige Ergebnisse der Arbeit wurden bereits publiziert:

1. Bauer M, Möhlenkamp S, Lehmann N, Schmermund A, Roggenbuck U, Moebus S, Stang A, Mann K, Jöckel KH, Erbel R on the behalf of the Heinz Nixdorf Recall Study Investigative Group. (2009) The Effect of Age and Risk Factors on Coronary and Carotid Artery Atherosclerotic Burden in Males - Results of the Heinz Nixdorf Recall Study - (Atherosclerosis 2009, e-pub ahead of print)

2. Erbel R, Möhlenkamp S, Lehmann N, Schmermund A, Moebus S, Stang A, Dragano N, Hoffmann B, Grönemeyer D, Seibel R, Mann K, Kröger K, Bröcker-Preuss M,

Volbracht L, Siegrist J, Jöckel KH. (2008):

Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Zeichen subklinischer Atherosklerose.

Dt. Ärzteblatt.105; 1-8

3. Bauer M, Möhlenkamp S, Lehmann N, Moebus S, Roggenbuck U, Schrader S, Hatsyk N, Schmermund A, Stang A, Bröcker-Preuss M, Mann K, Jöckel KH, Erbel R für die

Heinz Nixdorf Recall Studiengruppe. (2008):

Der Effekt von Alter und Risikofaktoren auf die koronare und karotidale Atheroskleroselast in einer männlichen Allgemeinbevölkerung -Ergebnisse aus der Heinz Nixdorf Recall Studie-.

V994; Clin Res Cardiol 97: Suppl 1 (2008)

4. Bauer M, Möhlenkamp S, Moebus S, Roggenbuck U, Schmermund A, Stang A,

Kröger K, Jöckel KH. (2006):

Intima-Media Dicke der Arteria Carotis Communis in der männlichen Allgemeinbevölkerung -Perzentilen aus der Heinz Nixdorf Recall Studie-.

P1332; Clin Res Cardiol 95: Suppl 5 (2006)

5. Möhlenkamp S, Bauer M, Moebus S, Roggenbuck U, Schmermund A, Stang A,

Kröger K, Jöckel KH. (2006):

Koronarkalkquantifizierung und Intima-Media-Dickenmessung liefern unabhängige Informationen über die Ausprägung der subklinischen Arteriosklerose bei Männern Ergebnisse aus der Heinz Nixdorf Recall Studie-.

P1331; Clin Res Cardiol 95: Suppl 5 (2006)

6. Bauer M, Möhlenkamp S, Moebus S, Roggenbuck U, Schmermund A, Stang A, Kröger K, Jöckel KH, Erbel R: P1332 - Intima-Media Dicke der Arteria Carotis Communis in der männlichen Allgemeinbevölkerung. Perzentilen aus der Heinz Nixdorf Recall Studie. P1332; Clin Res Cardiol 95: Suppl 5 (2006)

7. Bauer M, Möhlenkamp S, Moebus S, Roggenbuck U, Schmermund A, Stang A, Kröger K, Jöckel KH, Erbel R, für die Heinz Nixdorf Recall Studiengruppe, Uniklinik Essen; Die Verteilung und Altersabhängigkeit der Intima-Media Dicke in der männlichen Allgemeinbevölkerung. Perzentilen aus der Heinz Nixdorf Recall Studie.

Essen: Rheinisch-Westfälische Gesellschaft für Innere Medizin - Essen, 03.Abstraktband

8. Bauer M, Möhlenkamp S, Moebus S, Roggenbuck U, Schmermund A, Stang A, Kröger K, Jöckel KH, Erbel R, für die Heinz Nixdorf Recall Studiengruppe, Uniklinik Essen; Intraindividuelle Variabilität von Intima-Media Dicke und Koronarkalk bei unselektierten Männern aus der Allgemeinbevölkerung. Ergebnisse aus der Heinz Nixdorf Recall Studie. Essen: Rheinisch Westfälische Gesellschaft für Innere Medizin

- Essen, 03.- 04.11.2006 (2006): Abstraktband.

9. Bauer M, Möhlenkamp S, Moebus S, Roggenbuck U, Schmermund A, Stang A, Kröger K, Jöckel KH, Erbel R. (2006) Die Verteilung und Altersabhängigkeit der Intima-Media Dicke in der männlichen Allgemeinbevölkerung -Perzentilen aus der Heinz Nixdorf Recall Studie-.

(Forschungstag des Universitätsklinikums Essen, 17.11.2006)

10. Bauer M, Möhlenkamp S, Moebus S, Roggenbuck U, Schmermund A, Stang A,

Kröger K, Jöckel KH, Erbel R. (2006):

Intraindividuelle Variabilität von Intima-Media Dicke und Koronarkalk bei unselektierten Männern aus der Allgemeinbevölkerung -Ergebnisse aus der Heinz Nixdorf Recall Studie-.

(Forschungstag des Universitätsklinikums Essen, 17.11.2006)

11. Bauer M, Möhlenkamp S, Moebus S, Roggenbuck U, Jöckel KH, Erbel R für die

Heinz Nixdorf Recall Studie. (2005):

Intima-Media Thickness (IMT) der Arteria Carotis Communis in der männlichen Allgemeinbevölkerung ohne koronare Herzerkrankungen

- Ergebnisse aus der Heinz Nixdorf Recall Studie-.

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Die Mortalität der koronaren Herzerkrankung führt mit ihren Folgerkrankungen in der Bundesrepublik Deutschland die Statistik der häufigsten Todesursachen an [Statistisches Bundesamt Deutschland, 2006]. Die Anstrengungen in der Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse haben vor allem durch medikamentöse Therapien und Reduktion von Hauptrisikofaktoren zu einer Abnahme der Mortalität geführt [Ford et al., 2007; Laatikainen et al., 2005], dennoch bleibt die Mortalität insbesondere in der Phase der Prähospitalisierung unverändert hoch [Löwel et al., 2006]. Ferner weisen die bisherigen Risikostratifikationsalgorithmen hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse (z.B. EURO-Score, PROCAM-Score, Framingham-Score) Limitationen in ihrer Vorhersagekraft auf [Möhlenkamp et al., 2006].





Diese Erkenntnisse haben dazu geführt, über neue Wege in der Risikostratifikation

nachzudenken. Hier bieten sich zwei Möglichkeiten an:

1. Die Risikostratifikation erfolgt ausschließlich auf der Grundlage der Quantifizierung von kardiovaskulären Risikofaktoren durchgeführt oder

2. die kardiovaskuläre Bildgebung wird zur Quantifizierung einer subklinischen Atherosklerose in die Risikostratifikation integriert.

Kardiovaskuläre bildgebende Verfahren verdienen in der Risikostratifikation besondere Beachtung. Sie sind in der Lage, atherosklerotische Gefäßveränderungen zu einem asymptomatischen, also subklinischen Zeitpunkt zu detektieren. Die amerikanische SHAPE Task Force-Initiative hat in diesem Zusammenhang gezeigt, dass sie die traditionelle Risikostratifizierung unterstützen kann [Naghavi et al., 2007]. Bildgebende Verfahren können hier ansetzen, um die traditionelle Risikostratifikation durch eine Reklassifizierung

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Die Heinz Nixdorf Recall Studie ist eine prospektive populationsbasierte Kohortenstudie, die den prädiktiven Wert der Erkennung von Koronarkalk für die Herzinfarktrisikostratifizierung im Vergleich zu traditionellen und neuen Risikofaktoren bzw. anderen bild- und nichtbildgebenden Verfahren prüft, um die prädiktive Bedeutung der subklinischen Atherosklerose bestimmen zu können.

Die Messung der carotidalen Intima-Media Dicke (IMT) mittels B-Mode Sonographie und der koronaren Plaquelast unter Verwendung eines Elektronenstrahltomographen (EBCT) sind zwei der bekanntesten und am häufigsten angewandten bildgebenden Verfahren.

Ziel dieser Arbeit ist der Vergleich dieser beiden Untersuchungsverfahren, mit dem Schwerpunkt der Untersuchung des Effektes von Alter und Risikofaktoren auf die koronare und karotidale Atheroskleroselast und die Etablierung der perzentilen IMT-Verteilung in der männlichen Allgemeinbevölkerung aus den Städten Essen, Bochum und Mülheim an der Ruhr ohne koronare Herzerkrankung und Schlaganfall.

1.2 Arteriosklerose 1.2.1 Definition Arteriosklerose Als Arterioklerose (Arterienverhärtung) wird eine Arterienerkrankung bezeichnet, die nicht auf dem Boden einer Entzündung entstanden ist. Vielmehr stehen fibrotische Umbauprozesse, wie Gefäßwandverhärtung, der sich daraus ergebende Elastizitätsverlust sowie Lumeneinengungen, verursacht durch Gefäßwandverdickungen, im Vordergrund. Die Arteriosklerose bezeichnet eine Reihe von Arterienerkrankungen, wobei die Atherosklerose, prozentual am häufigsten auftritt. Daneben zählen die Mönckebergsche verkalkende Mediasklerose, die Arteriolosklerose und verschiedene Formen der hypertonen Vaskulopathie zum erweiterten Formenkreis der Arteriosklerose. Im allgemeinen Sprachgebrauch ist es

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Der atherosklerotische Befall von Arterien ist kein lokaler Prozess, sondern tritt ubiquitär in allen Körperarterien auf. Dabei treten atherosklerotische Plaques in den verschiedenen Arterien mit einer bestimmten Häufigkeit auf [Schwartz et al., 1962]. Ungeklärt ist zwar noch, warum ein bestimmtes Gefäß ein primär bevorzugtes Auftreten der Atherosklerose gegenüber anderen Arterien zeigt, dennoch konnte bewiesen werden, dass die Wahrscheinlichkeit eines gleichzeitigen Auftretens der Atherosklerose in den Aa. carotides, Aa. coronariae und Aa.

femorales sehr groß ist [Criqui et al., 1997]. In der A. carotis manifestiert sich die Arteriosklerose im Vergleich zu den anderen arteriellen Gefäßen des Körpers erst relativ spät [Grobbee et al., 1994].

Die Ätiologie der Arteriosklerose ist multifaktoriell begründet. Die derzeit führende These zu ihrer Entstehung ist die "Response-to-Injury-Theorie", wonach die Arteriosklerose eine Antwort auf eine Intimaverletzung darstellt [Ross 1999]. Zur Einteilung der Atherosklerose können in der internationalen Literatur verschiedene Zuordnungen der Risikofaktoren gefunden werden. Generell unterscheidet man zwischen Haupt-, möglichen und prädispositionierenden Risikofaktoren. Auf der Grundlage dieser drei Hauptgruppen werden

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Tabelle 1.1: Risikofaktoren der Arteriosklerose 1.

2.2 Einteilung und Häufigkeit der Arteriosklerose (nach Stary) Zur Einteilung histologischer Merkmale und den dazugehörigen Symptomen, haben Stary et al. eine sechsstufige Einteilung der Atherosklerose vorgenommen [Stary et al., 1995]. Dabei wird offensichtlich, dass die ersten Gefäßprozesse, welche eine Atherosklerose betreffen, schon in der ersten Lebensdekade stattfinden. Bereits in den frühen siebziger Jahren konnte bewiesen werden, dass sich Gefäßläsionen bei jungen Leuten gerade an den Orten nachweisen lassen, die im späteren Lebensverlauf Hauptlokalisation für Gefäßstenosen oder Verschlüsse sind [Solberg et al., 1971].

Obwohl beide Geschlechter von dieser Erkrankung betroffen sind, treten deutliche Unterschiede auf. Janowitz et al. konnten zeigen, dass das Auftreten von Atherosklerose in

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einem Alter von 60 Jahren bei Frauen nahezu halb so groß ist, wie bei Männern. Im weiteren Verlauf konnte eine Konvergenz der Werte beobachtet werden. Außerdem demonstrierten EBCT-Aufnahmen einen annähernd identischen totalen Calcium-Score bei Frauen zwischen 50 und 79 Jahren und Männern zwischen 40 und 69 Jahren [Janowitz et al. 1993].

1.3 Früherkennung und individuelle Risikostratifizierung Die zu Beginn beschriebene hohe Morbidität und Mortalität des ACS machen eine individuelle kardiovaskuläre Risikostratifizierung für zukünftig eintretende Ereignisse unabdingbar. Konventionelle Risikofaktoren und deren Einstufung in verschiedene Punktesysteme (z.B. Framingham-Score, Euro-Score, PROCAM-Score), spielen in der Risikobeurteilung für ein zukünftiges Ereignis einer kardiovaskulären Erkrankung (CVD) eine entscheidende Rolle. Es hat sich herausgestellt, dass auch die etablierten Risikofaktoren Schwachstellen aufweisen. Im Framingham-Score, als Beispiel für eines der bekanntesten Score-Systeme, werden verschiedene Lebensstileinflüsse (z.B. genetische Polymorphismen, positive Familienanamnese einer CVD,...) sowie inflammatorische, kardiologische und hämatologische Komponenten gar nicht berücksichtigt. [Möhlenkamp et al., 2006] Damit Gefäßveränderungen und deren Manifestation als akutes kardiales Ereignis verhindert werden können, gilt die Früherkennung einer Arteriosklerose als wichtigstes Ziel in der Prävention. Intima-Media Dicke (IMT) sowie der Calcium Artery Score (CAC) haben sich in den letzten zwanzig Jahren als Marker einer subklinischen Arteriosklerose etabliert.



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